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风湿性关节炎病综合治疗(第三版)1

标签:风湿性关节炎 医学科普 | 作者:叶志中 | 发表时间:2013-01-05 16:00:06

第1章 风湿病学健康专业的40年进展

TERESA J.BRADY,PhD

在2005年风湿病学健康专业工作联合会成立40周年这一值得庆贺的时刻,有必要来检验一下风湿病学健康专业在这40年间所取得的众多进展。首先,关节炎的内、外科治疗获得了十分明显的长足进步,其中包括“新”药如非甾体抗炎剂、甲氨喋呤和生物学药物的研制和使用,以及关节的全置换问世;其次,在风湿病学健康专业方面也发生了足以等量齐观的同样改变,尽管这些改变尚不像前者那样成绩斐然。这篇简短的综述将着重描述在该专业实践中三个方面由科学研究而带来的示范性改变,还要着重描述已经使临床实践呈现出来的主要变化,以及最后,再着重描述该专业工作者作用的进展。

回顾过去40年来的成就,我们必须注意在上世纪60年代由风湿病学健康专业人士所提出来的经典关怀(治疗)。1966年公布了由关节炎基金会设计的示范诊所拟订的家庭治疗程序:1)急性发作期卧床休息;2)对患者和其家属施予教育,藉以提高他们对疾病进展和治疗方案的认识,并向患者及其家人解释为什么要休息,为什么应保持一定的体位和为什么要进行锻炼;3)锻炼需强调运动的范围和强度;4)固定夹板和其他自助装置。1968年的文献描述了 RA的康复方法,重点在于控制性的休息(包括全身和局部的关节休息并仔细调整关节位置以避免关节畸形)和小心地锻炼(每天一两次5-10分钟的床上锻炼慢慢提高到30分钟的柔和锻炼)。建议患者在医院内卧床休息,只有当患者负重练习不会感觉疼痛时才能进行负重锻炼,否则不允许这样做。

范例变化

锻炼

从早先强调把关节保持在一定位置上的保守治疗策略到控制性休息和小心翼翼的锻炼,关节锻炼和体力活动的策略已发生了巨大改变:强调增强关节功能,提高生活质量,让患者进行安全而又更富有挑战性的适应性和强身强关节锻炼。1970s,Ekblom,Nordema和其他瑞典学者开始观察在小心监护的场合下体力训练对RA和OA患者的影响。1989年,Minor和他的同事成功而又安全地将RA和OA患者从医院内转至社会以进行有氧锻炼,从而为关节炎患者接受以社会人群为基础的有氧锻炼程序铺平了道路。

作为这次大规模研究的结果,我们现在知道关节炎患者也可以参加一些中等强度的适应性训练,如散步、水上运动、静态单车练习。轻微冲撞的有氧舞蹈,不会引起伤害和加重病情的阻抗训练。事实还显示特定类型的运动还有助于关节炎症状的减轻和关节生理功能的改善。

这项极为显著的范例性大改变在美国风湿病学学会(ACR)髋关节和膝关节RA和OA治疗的指南中也有表述。这些指南现在不仅包括了传统的运动幅度和强度的锻炼,并且也包括了有氧适应性运动和强身强关节锻炼。把重点放在增加患者适应程度和力量强度的运动模式在临床上能够明显地改善关节的功能,关节屈曲度,肌力和耐受性并改善心血管功能、心理状态以及最终提高患者的生活质量。

教育

关节炎教育方面的实践也同样出现了巨大的改变。1966年的模范诊所所注重的是帮助患者对疾病的认识和对保守治疗的解释。从那时起,这个领域的工作便逐渐由简单地散发资料变为通过给患者输送知识、技巧和增强患者治疗自身关节炎的信心来提高自我治疗的能力,Lorig和他的同事在这个领域中做了大量的开拓性创新工作,证实了关节炎自我治疗程序(ASMP)有良好的治疗意义并且能降低健康关怀的费用。不过,在这项工作的早期阶段,Lorig等发现与他们所预料的相反,行为改变与好的结果仅仅弱相关;有效果的患者自我感觉“能更好地控制自己的症状”。这个发现和接下来的理论探讨最终导致了一个自效概念(self-efficacy)的引入。自效性可能是自我治疗教育程序有效性的一个潜在的机制。

自我治疗教育程序使我们认识到,越来越多的循证研究结果改变了我们对患者教育的观察:从仅仅是传递疾病信息变成为使患者建立泛化的技能和提高他们的自信心。现行的ACR指南就已经把关节炎自我治疗程序(ASMP)作为RA和OA非药物治疗的一个组成部分。ASMP在以下方面发挥了关键(轴心)作用:不仅使患者的教育培训超越了临床范围,并且也让其被普及于社会的各个领域。

测量方法

划时代的示范性改变也出现在测量方法的概念、测量方法的作用及测量方法的要点上。即使在1980s早期,当应用甲氨喋呤治疗的原创性研究发表时,有关健康状况和功能状态的测量方法还少之又少。早期的甲氨喋呤研究采用的是测量疾病活动指标,如血沉、炎性关节的计数、晨僵的持续时间和握力的大小等变化。医师和患者提供的疾病状况只是其主观评估。尽管关节功能的损害是未控制的关节炎最后的普遍的结局,也是关节炎干预治疗的焦点,但这种损害是不能被测量的,而且临床和实验室可以测量的参数也不能预言有病关节的功能情况。

然而,随着甲氨喋呤研究文献的发表,随之也出现了一些新的有关健康状况和功能状态的自我测量方法。健康评估问卷的残疾指数和关节炎损害测量计分这两个方法从心理测量学方面来讲都为患者根据自身的看法对自己的健康状况提供了可靠的数据。从这些开拓性创新研究开始,健康状况的测量领域已得到了急速的发展。例如,1992年关节炎关怀和研究杂志的特刊上就回顾了9种健康状况测量方法;2003年的特刊上又回顾了108种方法 。健康状况测量法已经成为验证ACR临床改善的 20种测量方法的基石;并且被高频率地用于指导临床实践。Symmons就说过,“值得争论的是,自我评估功能的问卷能否成为常规关怀中被采用的那种单一的最有用的关节炎结局测量方法(outcome meaasure)。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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叶志中

主任医师 教授

中山大学附属第八医院

风湿内科

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