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脾脏破裂的治疗方法

标签:脾破裂 医学科普 | 作者:何文强 | 发表时间:2015-08-30 13:38:56

过去由于片面地认为“脾脏并非生命必需的器官”,且脾脏血供丰富,组织脆弱,止血困难,很长时间以来,脾切除是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。然而,现代脾脏研究证明,脾脏具有多种功能,特别是对脾切除术后凶险性感染(OPSI)风险的认识,使外科医生逐步形成了“保脾”的概念,并确立了脾外伤的处理原则:①抢救生命第一,保留脾脏第二;②年龄越小越倾向于保脾手术;③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能;④根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。1.保守治疗 对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人,如出血不多,生命体征稳定,又无合并伤,可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为:①按AAST分级(或我国脾外科学组分级)标准为Ⅰ级;②年龄小于50岁;③无腹腔内其他脏器的合并伤;④除外病理性脾破裂,无凝血功能异常;⑤血流动力学稳定,输血量不超过 400~800ml;⑥影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大,积血不增加,或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢;⑦具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中,血流动力学稳定是最为重要的内容,也是决定是否行保守治疗的先决条件。近年来,随着经验的积累,发现部分AASTⅡ级脾损伤也可通过非手术治愈,年龄也可放宽至55岁甚至更高。但对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度,尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院,不宜过分提倡,即便在条件具备的大型医院,也应严格掌握适应证。因为就抢救生命而言,脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大,风险更小。保守治疗的主要措施包括:绝对卧床,禁食、水,胃肠减压,输血补液,应用止血药与抗生素等。约2~3周后可下床轻微活动,恢复后3个月内应避免剧烈活动。2.保脾手术 保脾手术方法较多,术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件,术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运,才能有效地维持脾脏的正常功能。(1)局部物理或生物胶止血技术:对那些裂口小而浅的Ⅰ级脾外伤,在开腹后可采用吸收性明胶海绵填塞破裂处压迫止血,也可用生物胶黏合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、网罩止血术等,如适应证选择得当,不失为是确实可靠、简便可行的处理方法。(2)缝合修补术:对裂口小,未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行缝合修补术。理由是脾脏破裂口多为横形,与脾内大血管方向一致,不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效,且又无血流动力学改变的脾脏外伤病人,应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。但此术式要视病人术中出血情况,有无其他合并伤及急诊手术条件而定,对病情危重,缝合止血效果不好,手术技术力量又差,不强调缝合修补,否则会因失血过多危及病人生命。(3)脾动脉结扎或术中栓塞术:脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50~60mmHg,脾脏体积变小,具有一定韧性,便于缝合,达到更有效的止血目的。脾动脉结扎后,一般不会引起脾脏梗死,这是由于其血运可由周围韧带的血管进行代偿之故。但亦有研究发现脾动脉主干结扎后,脾脏不能从血流中清除肺炎球菌,病人仍有发生凶险性感染的可能。术中脾动脉栓塞术由于栓塞范围不易控制,且有发生异位栓塞与脾梗死、感染等并发症的可能,临床应用很少。至于X线透视下经股动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术 (SAE)又称内科性脾切除术,应属于保守治疗的范畴,近年来在治疗脾外伤方面虽然积累了一些成功的经验,但出血、感染等并发症的发生率仍较高,且多需栓塞脾动脉主干才能有效止血,其治疗价值还存在争议。(4)部分脾切除术:适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂,部分脾血运良好者。尤其适合于脾脏某一部分破裂严重,难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎,在与正常的组织间即显现一清晰的分界线,用大号针及可吸收缝线,在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连续交锁缝合结扎,然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置(CUSA)等切除失活之部分脾脏,对断面上遇到的出血应予确切止血,最后用一块大网膜组织覆盖切面。近年来采用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带,然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏,方法简单,止血确切,效果满意,有推广应用价值。(5)腹腔镜保脾术:腹腔镜不仅可以明确诊断,而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹,压力维持在12~14mmHg,先了解脾损伤的程度和腹内其他脏器的病变,然后吸尽脾周围积血,显露脾脏。对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂,可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血;对于Ⅲ级脾破裂,则应采用综合止血方法,可在裂口内填入带血管大网膜,再行缝扎。止血后观察15min,若无出血可以于脾脏周围置引流管1枚,结束手术。腹腔镜保脾术主要适用于年龄轻、临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是,对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的,手术的成功率极低。(6)自体脾脏组织移植:并非所有的脾外伤可通过保脾手段获得成功,仍有大约60% 的脾外伤必须行脾切除术方能控制出血,挽救生命。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者,合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者,Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂,均可施行自体脾移植而使脾功能得到补偿。脾组织移植可分为网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内等多种类型,甚至有脾细胞门静脉或肝内注射。其中网膜囊内移植最为常用,方法是将切下的脾脏切成一定大小的薄片,一般为2.0cm×2.0cm×0.5cm大小左右,固定于网膜血管丰富区,再将网膜游离缘折叠制成网膜囊,周边缝合数针,脾片一次可用5~6块或更多,一般认为移植正常脾脏的1/4~l/3以上方能有效。需要指出的是,脾组织移植虽然能发挥一定的免疫功能,但其功能远不如正常脾脏。因此,对脾外伤破裂病人在保命的前提下,尽可能保留脾脏,只有对必须行脾切除的病人,才考虑行自体脾组织移植。3.全脾切除术 保脾术与脾切除术相比,操作相对复杂,有术后再出血的可能。在“先保命,后保脾”的原则下,全脾切除术不失为治疗脾破裂较安全的手术方案。全脾切除术的指征:①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③伤情危重、尽快结束手术。④保脾术仍不能有效止血。⑤术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验,没有把握。正确的术前准备对于手术的疗效关系颇大。如术前无明显休克现象,脉搏不超过100次/min,收缩压不低于100mmHg者,没必要过早地予以大量输血;因考虑其血压升高过多,有促使血凝块脱落致再度大出血的危险,仍应作好输血准备,在切开腹壁时较快地滴入。如术前已有休克现象,则一方面须准备紧急手术,一方面应迅速地给予输血补液,以纠正休克和改善循环,待血压恢复至80~100mmHg时随即进行手术。如病人已有休克、而输血400~800ml后仍不能使血压上升或脉搏转佳,则表示严重的内出血仍在进行;此时应采取动脉输血的办法,加压急速输血,同时应毫不迟疑地及早进行手术,不必等待休克的“好转”。因大出血病人往往只有在进腹止血以后,才能有真正转机;如一定要等到情况“好转”以后再进行手术,无异于守株待兔,徒致误事。手术时,在切除脾脏制止出血以后,尚需检查其他脏器有无损伤,以免遗漏而影响预后。如腹内无其他脏器损伤,则腹内的积血经收集过滤后,仍可输入作为自身输血之用。4.脾脏破裂合并多发伤的手术处理原则(1)合并颅脑损伤:多数病人可伴有意识障碍或病史叙述不清楚或腹部体征表达不准确,颅内高压时,血压、脉搏或呼吸变化可呈现假象,而且又不宜行腹腔镜检查等,给诊断和处理带来了难度,特别是包括脾脏损伤在内的腹腔内脏损伤,极易误漏诊。需指出,昏迷伴低血压或颅脑损伤处理后不能纠正的低血压或不宜纠正的休克,在单纯性颅脑损伤并不常见,应高度警惕脾脏破裂等腹内脏器或其他部位内出血的可能。在处理上,需结合病情全面考虑,如:①不伴脑疝者,应先处理脾破裂、腹内出血,及时行开腹探查和脾切除术,各种保脾术不宜采用,在处理腹内损伤的同时采取防治脑水肿的措施;②呈现脑疝或CT、M


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