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肛瘘临床诊治指南

标签:肛瘘 医学科普 | 作者:刘君德 | 发表时间:2015-08-14 17:21:43

肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。中医称为“肛漏”。

【诊断】

一、临床表现

1. 症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。

2.局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节;可大体评估肛门括约功能。

3. 辅助检查:

(1)探针检查:初步探查瘘道的情况。

(2)肛门直肠镜检查:与双氧水或亚甲蓝(浓度)配合使用,可初步确定内口位置。

(3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

(4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。

4.肛瘘的分类:

(1)国内分类:

A. 低位肛瘘

低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。

低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。

B.高位肛瘘

高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌深层以上。

高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。

(2)Parks 分类:  肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系,分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方),女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,或伴有肛门失禁,治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。

二、鉴别诊断  肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外,不常见的结核或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘,临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。【治疗】

一、治疗原则

手术是治疗肛瘘的主要手段,基本原则是:去除病灶、通畅引流,尽可能减少肛管括约肌损伤,保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景,肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性, “带瘘生存”,亦可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。

二、手术治疗

(一)手术方式

1.肛瘘切开(除)术:适用于单纯性肛瘘。肛瘘切开术较好,肛瘘切除术创面大,愈合时间相对较长,可发生肛门失禁。

2. 挂线术:合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流。长期引流挂线:适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者,以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。短期引流挂线:尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效,完全保留了括约肌,不会导致肛门失禁,但因其复发率高,临床应用需慎重。

3.黏膜瓣推移术:适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧肛瘘。临床也可采用切开、旷置、挂线、缝合等方法有机结合,减小创伤。

(二)术后并发症  尤其是高位复杂性肛瘘术后可能发生肛门移位、黏膜外翻、肛管缺损、肛门失禁等并发症。手术时应尽量减小创面,必要时可行肛门括约肌修补或皮瓣整形术。

(三)特殊患者的处理

1. 克罗恩病肛瘘  在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。无症状的克罗恩病肛瘘:无需手术治疗;低位克罗恩病肛瘘:采用瘘管切开术;复杂性克罗恩病肛瘘:可长期挂线引泫作姑息性治疗。如真肠粘膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口。

2.结核性肛瘘  需结合全身抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等)配合中药局部使用(包括中药膏剂及坐浴),其成分主要有:黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、当归、枯矾、:以表浅瘘为主,有自愈可能,非手术无效可选择切开术。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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刘君德

副主任医师 副教授

广元市第三人民医院

肛肠科

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