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外科休克、电解质和体液(六)

标签:休克 论文精选 | 作者:汤文浩 | 发表时间:2014-02-03 19:16:23

尿液重量渗摩浓度达350 mmol/kg的低钠血症病人是ADH产生所致,此时的肾脏正在按照机体的需求浓缩尿液,这种低钠血症的病因通常在肾外。ADH-分泌瘤(如:类癌、小细胞肺癌)会引起慢性SIADH。在收入住院的活动性获得性免疫缺陷综合征(AIDS)病人中,SIADH高达35%。肾脏疾病(如:肾髓质囊性病、多囊性肾病、镇痛药性肾病、慢性肾盂肾炎以及梗阻性尿路病减压后综合征)导致肾脏的保钠能力受损时,也会出现低钠血症。

高钠血症

人体对中度高钠血症(146159 mmol/L)具有良好的耐受性。高钠血症的病因包括内分泌综合征(ADH的合成或释放发生障碍)、肾小管细胞对ADH的反应能力差、盐的摄入或输入增多、以及失水。高钠血症的问题在于把细胞内的水拽出来,过去人们担心脑细胞的缩小问题。不过,近年我使用高张盐水方面的经验表明血钠的急性升高并无大害。当颅内组织出现水肿或有颅内肿块时,人们会给创伤性脑损伤病人使用高张盐水,目的是通过脑细胞容量的缩减降低脑容量。人体对高钠血症的正常反应是肾脏产生高渗尿液和保留水分。肾脏对高钠血症的纠正取决于病人是否能获得水分。

与低钠血症一样,高钠血症在病理学上也可以分为肾性和肾外性两类。肾性体液丢失的病因有利尿剂、急性肾小管坏死的多尿期以及肾脏的去梗阻后利尿。在慢性输尿管梗阻减压后,肾小管细胞表现为对ADH的反应迟钝。肾性尿崩症的定义是肾血管对ADH的反应能力和浓缩尿液的能力受损。肾性尿崩症病人就会发生中度高钠血症,尽管这些病人的血浆ADH水平增高,他们还是排出大量稀释尿,导致水分丢失。如果在输入ADH后,病人的尿重量渗摩浓度不增高,肾性尿崩症的诊断就基本成立。一些药物(如:锂剂、格列本脲、地美环素和两性霉素B)都可以引起肾性尿崩症。锂剂所致的肾性尿崩症的治疗方法是用阿米洛利510 mg/d)。

高钾血症和严重低钾血症也会对肾小管细胞造成伤害,影响对钠的吸收。终末期肾功能障碍病人和低肾小球滤过率病人每日的尿量可以是固定在24升的等渗尿。在气候炎热或干燥的情况下,这些病人特别容易发生缺水和高钠血症。

高钠血症的肾外病因是呕吐、腹泻、鼻胃管引流、烧伤、出汗、发热以及ADH分泌不足等原因所致的水分丢失。输入钠盐(如高张盐水)也会引起高钠血症;高钠血症的持续时间则取决于24小时的体液复苏中晶体液的输入量。近年对5%高张盐水在创伤病人中的应用研究表明血钠水平会升高超过150 mmol/L,并在高水平持续数日。与之相反,既往对7.5%高张盐水输注的研究发现高钠血症的持续时间短暂。造成这种一过性的高钠血症的原因可能是在高张盐水输入后又加用了其他晶体液进行积极的体液复苏,从而使得高钠血症很快被稀释。

在高钠血症的治疗中,我们要再次强调首要的问题是评估容量状态;高钠血症的救治方案取决于病人的容量状态。在低血容量病人,用等张溶液来纠正容量不足已经足够。但是,如果病人不存在低容量血症,就应该用低张溶液来补充水分。如果病人有高容量血症,你可以应用利尿剂,但是,一定要谨慎。一般来讲,对无症状的高钠血症病人,不应该快速纠正血钠水平,以免导致脑水肿。对急性高钠血症病人来讲,血钠的纠正速率一般不能超过12 mmol/h;对慢性高钠血症病人来讲,血钠的纠正速率一般不要超过0.5 mmol/h。血钠的纠正速率也不要超过8 mmol/d,这就需要仔细监测血钠,勤复查。

尿崩症病人排出大量稀释尿,速率可达每小时数百毫升。这些病人的治疗方法是使用去氨加压素(DDAVP,这是一种人工合成的半衰期为数小时的ADH类似物。DDAVP增加集合管对水的重吸收,但是无ADH的血管收缩效应。轻症尿崩症病人可以用DDAVP滴鼻和输液治疗。DDAVP的用法可以口服、滴鼻、皮下注射或静脉注射。滴鼻的剂量是每次10 μg,每日两次。ICU的病人最好静脉用DDAVP,以便精确控制剂量。

钾是细胞内的主要离子,钠是细胞外的主要离子。血清钾浓度的正常值是4.5 mmol/L。血清钾浓度的细微变化反映了细胞内钾的巨大变化。平均每日的钾摄入量约为50100 mmol/d。肾脏控制着每日钾的排出量,变动范围很大,约为20400 mmol/d。肾素-血管紧张素-醛固酮激素轴是调节钾排出量的主要物质。血浆醛固酮浓度增加,钾排出量增多。

低钾血症

血钾浓度低于3.5 mmol/L者称为低钾血症。低钾血症的结果是细胞的静息电位超极化,从而影响了神经肌肉功能。低钾血症常见的全身症状是疲乏、无力和麻痹性肠梗阻。偶尔,当血钾浓度低于2.5 mmol/L时,会发生横纹肌溶解。当血钾浓度低于2.0 mmol/L时,会因呼吸肌麻痹影响呼吸。

低钾血症的病因可以分为肾性失钾、肾外失钾和钾向细胞内转移(由于药物或甲状腺功能亢进)。肾外失钾的原因有持续呕吐、鼻胃管吸引、腹泻和高流量的肠瘘或胰瘘。充血性心衰竭病人应用多种药物时往往容易发生低钾血症。用利尿剂的病人也容易发生低钾血症,因为利尿剂驱使肾脏排出高钾尿液。长期用利尿剂会产生持久的钾负平衡。慢性缺钾病人会出现心律紊乱。低钾血症病人的心电图是T波压低和出现U波。低钾血症会引起心律失常,尤其是房性心动过速(伴或不伴传导阻滞)、房室分离、室性心动过速和心室颤动。用地高辛的病人更容易发生低钾血症所致的心律失常,即使当血钾浓度仍处于正常值的低限范围。一些罕见的内分泌疾病可以引起非利尿剂性低钾血症,如:原发性醛固酮增多症和肾素-分泌瘤。

急性低钾血症的治疗

低钾血症病人需要通过口服或静脉进行补钾。口服补钾一般是40100 mmol/d,分24次服用。静脉补钾是1020 mmol/h;如果静脉补钾的速率大于10 mmol/h,就应该对心脏进行监测。在紧急情况下,静脉补钾的速率可以高达40 mmol/h,但是,此时要用中心静脉补钾,因为高浓度的钾溶液对周围静脉有刺激作用。肾功能障碍病人的排钾能力减弱,静脉补钾的速率和总量应该酌情缩减。

补钾后,要勤监测血钾水平。因为低钾血症提示细胞内大量缺钾,全身总钾量的补充可能需要数日。补钾一般都用氯化钾的形式补入,因为低钾血症往往伴有细胞外液量的缩减,氯化物是细胞外的主要阴离子。食物中的钾多以磷酸盐的形式存在。钾的磷酸盐可以经静脉输入,尤其当希望扩张细胞内液时。为了降低心脏病病人以及心脏手术后血钾低于3.5 mmol/L者严重心律失常的风险,应该迅速将血钾浓度纠正至4.0 mmol/L以上。对大量持续胃肠道钾丢失的病人,需要采用特殊的补钾手段来纠正低钾血症。

还应同时监测血镁水平,因为低镁血症会造成顽固性低钾血症。镁是钾吸收和维持细胞内钾水平的重要辅助因子。此外,补镁还可以降低心律失常的风险。

低钾血症病人同时伴有酸中毒时,可以先行补钾治疗,然后才考虑用碳酸氢钠来纠正pH。糖尿病病人伴酮症酸中毒时,可以先将血钾纠正至正常,但是,随着胰岛素的应用和葡萄糖进入细胞内,血钾会迅速下降。对这些病人,一旦医生确信病人的肾功能满意,就应该在复苏液中加入钾盐,着手补钾。如果在应用利尿治疗期间病人出现了低钾血症,加用一些药物可以减少这种肾性钾丢失。如:氨苯蝶啶或螺内酯就可以阻断醛固酮的作用,减少尿钾丢失。

高钾血症

高钾血症的定义是血钾大于5.0 mmol/L。如果血钾水平超过6 mmol/L,就会干扰细胞膜的静息电位,正常的去极化和复极化就会受影响。高钾血症最常见的原因是病人在住院期间发生肾衰竭。钾的转运是被动的,而钠的转运是主动的耗能过程。这种跨细胞差值是通过钠钾-ATP酶活性来维持的。这些酶的能量来自细胞的ATP,在营养素缺乏(无论是碳水化合物还是氧)时,休克不同阶段的ATP水平差异甚大。当细胞ATP水平下降时,钠泵就不能发挥功能。如果血钠或血钾水平严重升高或降低,就会影响细胞膜电位。最后因为缺乏能量,细胞发生死亡,Na+-K+梯度也无法维持,钠梯度是维持膜电位必不可缺少的。

主要临床问题是心律失常,心律失常可以致命。高钾血症的特点是T波高尖;T波高度超过R波(5-23)时提示凶险高钾血症(67 mmol/L)。

5-23 心电图变化A,高钾血症。T波高尖、对称。B,急性心肌梗死。T波高、基部宽、不对称。(引自Somers MP, Brady WJ, Perron AD, et al: The prominent T wave: Electrocardiographic differential diagnosis. Am J Emerg Med 20:243–251, 2002.

高钾血症最常见的病因是急性肾功能障碍或急性肾衰竭。细胞损伤(如:脓毒症或缺血-再灌注)也会导致钾从细胞内释出。至少需要有20%的正常肾功能才能对ADH发生反应,维持血钾于正常水平。缺血组织再灌注所致的横纹肌溶解会导致血钾升高;为了预防心脏骤停,静脉推注碳酸氢钠在这方面或许有其优势,因为碳酸氢钠可以使钾进入细胞内。注意,醛固酮产生受挫(犹如双侧肾上腺梗死)会激活其他肾机制,刺激肾脏排钾,产生中等程度的高钾血症。

一些药物(如氨苯蝶啶、螺内酯、β阻断剂、环孢素和他克莫司)可以直接作用于肾小管和作用于排钾机制。一般讲,这些药物在高钾血症中仅仅起到了“帮凶”作用,并非“主犯”。琥珀胆碱是一种去极化肌松剂在用于废用性肌萎缩病人、长期卧床病人、去神经综合征、严重烧伤、直接的肌肉创伤和横纹肌溶解时会引起严重高钾血症,导致心脏骤停。在为病人抽取血标本时,临床医生必须意识到标本溶血会释出钾,其检验结果就会出现假象。只要对标本或检验结果心存疑虑,就应该再次采取血标本,在此之后,才能针对高钾血症积极治疗。

高钾血症的治疗

当病人因高钾血症处于心律失常的风险之下时,有效的干预措施有下列几种。静脉推注钙剂可以拮抗血钾升高所造成的去极化效应,使心律失常的风险迅速降低。输注碳酸氢钠使细胞外液的质子得到了缓冲,有利于细胞内液的质子以碳酸的形式跨越细胞膜进入细胞外间隙。质子从细胞内移出都伴随着钾进入细胞。在高钾血症病人伴代谢性酸中毒时,碳酸氢盐最为有效。胰岛素与葡萄糖一并输注会增加钠钾-ATP酶活性,使细胞外液的钾泵入细胞内,从而降低了细胞外液的钾浓度。

在醛固酮缺乏伴高钾血症的病人,可以用盐皮质激素类药物(如9α-氟氢可的松)增强肾脏的排钾作用。在急性肾衰竭病人,血液透析是控制血钾最可靠的手段。连续血滤法清除K+的速率比血液透析缓慢。慢性高钾血症伴肾功能障碍者可以采用聚磺苯乙烯口服或保留灌肠来处理,聚磺苯乙烯是一种阳离子交换树脂,在肠腔内可以与钾结合。用钾-结合树脂灌肠的效果特别好,因为这种病人的结肠黏膜能分泌含钾量高的黏液。外科医生对高钾血症的处理应该有一条明确的思路,因为血钾水平的迅速上升对病人具有迫在眉睫的威胁,需要立即采取有效治疗手段(5-6)。盐皮质激素缺乏或抵抗时,肾脏对钾的控制能力出现障碍,就会发生高钾血症。肾衰竭往往伴有肾小管缺陷,对血钾的调控出现问题,同时伴醛固酮增多症。但是,在肾功能正常的病人,测定醛固酮、肾素和氢化可的松水平有助于盐皮质激素缺乏与盐皮质激素抵抗的鉴别。醛固酮缺乏病人可以用氟氢可的松治疗。

5-6 成年高钾血症病人的治疗指南

首先:停用一切含钾输液

随时可能发生心脏骤停的心电图证据

P波消失伴QRS波增宽变钝,为立即进行有效治疗的适应证

1 钙盐静脉推注:

10%氯化钙10 mL缓慢推注10分钟以上

10%葡萄糖酸钙10 mL缓慢推注35分钟以上

2 碳酸氢钠50100 mmol静脉缓慢推注1020分钟以上,其效果与治疗前的酸血症程度呈正相关

高血钾效应的心电图证据

T波高尖,立即处理手段:

1 50%葡萄糖水溶液(D50W50 mL加正规胰岛素10单位静脉推注,监测血糖水平

2 立即行血液透析

有高钾血症的血生化证据,但心电图无变化

在数小时内实施有效治疗

1 胃肠道用钾结合性树脂和20%山梨醇

2 用襻利尿剂,促使肾脏排钾

钙是一种二价阳离子,是多种细胞外和细胞内反应的关键物质。外科医生之所以对该离子钟情有加,是因为在凝血级联反应中钙离子是一种基本的辅助因子,细胞内离子钙(iCa2+)参与神经元、体液、肌肉和肾细胞功能的调节。总血清钙浓度的正常值是8.510.5 mg/dL2.1252.625 mmol/L),体内的钙有三种存在形式:蛋白-结合钙、与阴离子(如:碳酸氢盐、磷酸盐、醋酸盐)结合的可扩散钙和以iCa2+形式存在的游离的可扩散钙。

iCa2+是具有生化活性的钙,约占总血清钙的45%。80%以上的蛋白-结合钙是与白蛋白结合的,因此低白蛋白血症病人的总血清钙浓度会减少。从生理学角度来看,有必要用白蛋白浓度对总血清钙浓度进行校正。血钙浓度的正常值范围是8.510.5 mg/dL2.1252.625 mmol/L),假定白蛋白浓度是4.5 g/dL。血钙浓度变化的一般规律是血白蛋白浓度每改变1.0 g/dL,血钙浓度变化0.8 mg/dL0.2 mmol/L)。这个公式可以用来估计实际总血清钙浓度:

校正iCa2+ = [Ca2+] + [0.8 ×4.5 白蛋白浓度)]

酸中毒时,与白蛋白结合的钙量减少;碱中毒时,结合型钙增多。有少量钙(6%)与阴离子(如柠檬酸盐和硫酸盐)结合。剩余的就是具有生物学活性的iCa2+

iCa2+浓度的增加受细胞膜上的酶控制,这些酶可以将钙从细胞内移出来。肌肉细胞内的iCa2+贮存在肌质网中,可以快速释放入细胞内液,这是导致肌肉收缩的一种重要分子事件。严格控制细胞外液中[iCa2+]极为重要。血钙浓度受甲状旁腺激素(PTH)、降钙素和维生素D的交互作用控制。PTH和降钙素都是激素,受内分泌细胞的调节释放,而维生素D是从食物中摄入的,或皮肤经紫外线照射合成维生素D3。骨骼中以钙基质或其他分子形式贮存有大量钙。骨骼中钙盐的再循环是恒定的,是维持细胞外液中[iCa2+]稳定的重要组成部分。当细胞外液中[iCa2+]下降时,甲状旁腺细胞膜上的受体促使PTH释放。PTH可以活化骨骼中的破骨细胞,使钙从骨骼的结构基质中释出。PTH促使近曲小管细胞吸收滤出液中的钙,排出磷酸盐。PTH和维生素D共同增加肠腔对钙的吸收。

PTH相比,降钙素对钙代谢的作用相反。降钙素是甲状腺的C细胞分泌的,随着细胞外液中降钙素量的升高,与骨基质结合的钙就增多,[iCa2+]就降低。血循环中的维生素D在肝脏中转变成25-羟胆骨化醇25-D)。然后,血循环中的25-D进入肾细胞进一步被羟化成1,25-二羟胆钙化醇(1,25-D),1,25-D是最强有力的钙调制激素。1,25-D还增加肠腔内钙和磷酸盐向细胞外液的转运。1,25-D还与PTH共同作用,增加骨的吸收,提高细胞外液中的钙浓度。总之,影响细胞外液中钙浓度平衡的激素机制有多种。

低钙血症

低钙血症的临床表现不一,轻者可以是无症状的生化异常,重者可以危及生命,主要取决于低钙血症的持续时间、严重程度和形成速度。低钙血症的病因可以是循环中的钙丢失,也可以是进入循环的钙不足。

急性低钙血症可以是致命性的,因为它破坏了跨膜去极化;当[iCa2+]低于0.8 mmol/L,中枢神经系统的功能就会发生障碍。低钙血症病人的症状可以是感觉异常、肌肉痉挛(包括手足搐搦)和全身抽搐。随着[iCa2+]下降,病人会感到麻木、肢端感觉异常和肌肉痉挛痛。如果病人有通气过度,呼吸性碱中毒会使[iCa2+]进一步下降、病情加重。心功能障碍也很常见。低[iCa2+]病人的治疗是通过静脉补钙恢复心功能。低钙血症病人的ECG表现是QT间期延长,进一步发展就会形成完全性心脏阻滞或心室纤维颤动。

低钙血症最常见的病因是甲状旁腺功能减退,甲状旁腺功能减退往往是颈中区手术的并发症,如头颈部癌症的根治性切除术。甲状腺全切除术后,甲状旁腺功能减退的发生率为12%。就像冬季维生素D缺乏一样,这种低钙血症可以是一过性的,也可以是永久性的。自身免疫性甲状旁腺功能减退可以是一种独立的疾病,也可以是型多内分泌腺性自身免疫综合征的组成部分,病人还可以有肾上腺功能不足和黏膜皮肤念珠菌病,多数这类病人体内有针对钙-敏感受体的自身抗体。低钙血症的先天性病因是钙-敏感受体突变活化,对钙-PTH关系做了重新调整降低了血清钙水平。突变影响了前甲状旁腺激素原pre-pro-PTH分子在细胞内的处理,从而导致甲状旁腺功能减退、低钙血症或两者兼而有之。最后,有些甲状旁腺功能减退是因为甲状旁腺的发育不良或不发育,这就是著名的DiGeorge综合征。

假性甲状旁腺功能减退是一组疾病,其特点是对PTH的受体后抵抗(postreceptor resistance to PTH)。其中一个典型的变异就是Albright遗传性骨营养不良,身材矮小、圆脸、短指(趾)和智力迟钝。严重高镁血症> 6.0 mg/dL1.94 mmol/L可以抑制PTH的分泌,从而导致低钙血症。当食物中的钙摄入量减少时,维生素D缺乏会导致低钙血症。血钙低会刺激PTH分泌(继发性甲状旁腺功能亢进)导致低磷血症。

横纹肌溶解和肿瘤溶解综合征时会有大量的磷从细胞内释出,从而导致循环钙丢失,骨钙和骨外组织钙增加。应用磷制剂也可以通过同样的机制导致低钙血症。

急性胰腺炎导致钙聚集于腹腔内,从而出现低钙血症。严重长期的甲状旁腺功能亢进病人(如:肾衰竭的继发性或三发性甲状旁腺功能亢进病人)在手术后会发生一种称之为骨饥饿综合征(hungry bone syndrome)的低钙血症,这是因为血钙迅速沉积于骨骼所致。在长期的代谢性酸中毒得到纠正后或在甲状腺功能亢进甲状腺切除术后很少会遇到该综合征。

有些药物如:乙二胺四醋酸EDTA)、输血中所含的柠檬酸盐、乳酸盐、膦甲酸可以螯合循环中的钙,有时会引起低钙血症,也就是说[iCa2+]降低了,但是总钙可以在正常范围。广泛的成骨性骨转移癌(如:前列腺癌和乳腺癌)也会引起低钙血症。化疗(如:顺铂、5-氟尿嘧啶和亚叶酸钙)也会通过低镁血症介导引起低钙血症。手术后的低钙血症可以由输血中所含的柠檬酸盐所致,也可以由大量输液和低白蛋白血症所致。脓毒症病人的低钙血症通常与低白蛋白血症有关。

肿瘤溶解综合征是一组电解质异常,包括低钙血症、高磷血症、高尿酸血症和高钾血症。该综合征形成的机制是抗肿瘤治疗导致肿瘤细胞突然死亡,释出细胞内容物。主要见于实体肿瘤和淋巴瘤。肿瘤溶解综合征病人可以发生急性肾衰竭,因而这些病人无法对这些电解质异常进行自行纠正,急诊透析可能是全面纠正这些电解质异常的唯一手段。

休克病人在体液复苏后往往容易发生急性低钙血症。Wray及其同道在烧伤性休克病人的研究中提出了假说,他认为这些病人低钙血症的主要原因是1,25-D的形成减少,可能的原因与食物中维生素D突然缺乏有关。重症胰腺炎病人血钙下降的机制被认为是细胞外离子钙与胰周炎性蜂窝组织中的脂肪结合所致。快速输入含有柠檬酸盐的血制品(尤其是浓缩血小板和鲜冻血浆)会引起急性重症低钙血症([iCa2+] < 0.62 mmol/L)和低血压。含磷酸盐的导泻剂(phosphate-containing cathartics)使用不当或使用过量时,血磷水平会快速上升;随着血磷浓度的升高,严重低钙血症会接踵而至。

低钙血症的治疗

急性有症状的低钙血症血钙< 7.0 mg/dL1.75 mmol/L),[iCa2+] < 0.8 mmol/L应该立即静脉补钙。在这方面,葡萄糖酸钙比氯化钙更有优势,因为葡萄糖酸钙溢出血管后不容易造成组织坏死,因此,钙剂最好经中心静脉输入。钙元素的输入速率应该是在1020分钟输入100200 mg(葡萄糖酸钙12 g)。输入过快会导致心功能障碍,甚至心脏骤停。首次剂量输入钙剂100200 mg2.55 mmol),然后,缓慢输注,速率维持在0.51.5 mg/kg·h0.01250.0375 mmol/kg·h。在病人能口服足量钙剂和维生素D之前,不要停止钙剂的输入。钙剂应该用盐水或葡萄糖溶液稀释后输注,以降低钙剂对静脉的刺激。钙剂不能与碳酸氢盐或磷酸盐混合输入,以免形成不溶性钙盐。在必须输入碳酸氢盐或磷酸盐时,应该另辟一条静脉通道。

与低钙血症合并存在的低镁血症也应该一并纠正。此时要注意病人是否有肾功能障碍,因为这些病人不能排出超量的镁。补镁剂的途径是静脉输注,初始剂量是硫酸镁2 g静脉输入,维持1015分钟;然后按1 g/h输注。如果病人伴有严重高磷血症(如:肿瘤溶解综合征病人、横纹肌溶解症病人或慢性肾衰竭病人),治疗重点就是纠正高磷血症。

如果病人的肾功能完好,急性高磷血症一般会自行缓解。输入盐水有助于磷的排出,但是,请千万谨慎,因为这会导致低钙血症进一步恶化。此外,可以按每34小时给予乙酰唑胺(一种碳酸酐酶抑制剂)1015 mg/kg。有症状的低钙血症和高磷血症在必要时可以采取血液透析治疗,尤其当肾功能有损害时。慢性高磷血症的处理方法是低磷饮食和在食物中加入磷结合剂。

慢性低钙血症(甲状旁腺功能减退)的治疗方法是口服钙剂,如果口服钙剂不能满足需求,可以加服维生素D。要求将血清钙维持在8.0 mg/dL2 mmol/L)上下。血清钙达到这一水平时,大多数病人的症状会完全消失。由于没有PTH对肾小管的作用,进一步提高血钙水平会导致高钙尿。慢性高钙尿者发生肾钙沉着症、肾结石和肾损害的风险增加。

市场上有多种口服钙制剂。最便宜的是碳酸钙,其缺点是难以吸收,尤其在老年病人和胃酸缺乏的病人。同样,市场上可供选择的维生素D也有多种。如果口服钙制剂的补钙效果不理想,就应该增加维生素D。起初,常用的每日剂量是25-羟维生素D 50,000 IU(或1,25-羟维生素D 0.250.5 mg)。以后逐渐增加钙剂和维生素D的剂量。当血钙达到满意的水平时,应该测定尿钙的排出量。一旦发现高钙尿,就应该考虑加用噻嗪类利尿剂,目的是减少钙的排出,进一步提升血钙水平,并监测血钙水平。如果血钙水平满意,血磷值超过6.0 mg/dL1.94 mmol/L),就应该在食物中加入不能吸收的磷结合剂一旦血钙和血磷水平得到控制,就应该每36月复查一次血钙和血磷,以及尿钙排出情况。

对处于怀孕期或哺乳期的甲状旁腺功能减退妇女还有一些特殊考量。怀孕妇女对维生素D的需求量与日俱增,可以达到孕前的三倍。因此,怀孕妇女应该逐渐增加维生素D的补给量,反复监测血钙水平。在分娩后,如果婴儿是人工喂养的,产妇的维生素D补给量就应该减至孕前剂量;如果婴儿是母乳喂养的,产妇的骨化三醇(1,25-羟维生素D)补给量就应该减至孕前剂量的50%,因为泌乳素和PTH-相关肽(PTHrP)的增加会刺激内源性骨化三醇的产生,其实PTHrP产生增加也是泌乳素刺激所致。

用人工合成的PTH1,34-PTH特立帕肽)每日二次皮下注射,已经有数篇成功控制低钙血症的报道,且高钙尿的风险低。

高钙血症

当总血清钙水平处于10.512 mg/dL2.63 mmol/L)就应该考虑轻度高钙血症的诊断。血清钙浓度在1214.5 mg/dL33.6 mmol/L)之间者为中度高钙血症。一过性高钙血症通常无症状。肾脏持续排出高浓度钙的病人容易发生肾结石。血清钙浓度超过15 mg/dL3.75 mmol/L)时称为重症高钙血症,这种病人的症状是虚弱、呆滞和中枢神经系统功能障碍。高钙血症病人会出现肾浓度能力缺陷,而表现为多尿和水钠丢失,因此,许多高钙血症病人都有脱水。当总血钙浓度超过17 mg/dL4.25 mmol/L)时,就会出现高钙危象。高钙危象是一种综合征,这些病人发生致命性的快速心律失常、昏迷、急性肾衰竭、麻痹性肠梗阻和腹胀。

高钙血症最常见的病因是原发性甲状旁腺功能亢进(占高钙血症病人的90%),其他病因还有不受调节的PTH分泌和恶性肿瘤。高钙血症的症状和体征无特异性。通常情况下,仅当血化验检查结果诊断为高钙血症时,医生才恍然大悟,把病人的临床表现与高钙血症联系起来。仅根据病人的病史,高钙血症的诊断极其困难。

严重长期甲状旁腺功能亢进病人会出现骨骼矿盐的去矿化。这类病人多数(85%)是一个甲状旁腺出现了单个高功能腺瘤;剩余15%的病人是所有四个甲状旁腺都有增生,PTH的释放过量所致。PTH会引起磷酸盐尿和血磷酸盐浓度降低,该检验结果可以佐证原发性甲状旁腺功能亢进的诊断。继发性甲状旁腺功能亢进是一种以甲状旁腺增生为特点的内分泌疾病,见于慢性肾衰竭病人。肾功能不佳会导致1,25-D合成障碍。尽管病人的血清钙水平低下,但是PTH分泌过多的主要证据是骨骼脱钙。为了控制继发性甲状旁腺功能亢进病人的高PTH水平,应该采用外科手段切除大部分甲状旁腺组织。

恶性肿瘤的体液性高钙血症humoral hypercalcemia of malignancy, HHM是一种临床综合征,这种病人引起高钙血症的原因是恶性肿瘤合成了内分泌物质。通常情况下,HHM是指病人体内的肿瘤产生了过多的PTHrP,不过,偶尔也用于那些以PTH和骨化三醇产生过多为特征的病人。HHM病人约占全部恶性肿瘤相关性高钙血症病人的80%。PTHrPPTH分享同一受体,但临床表现不同。HHM病人的肾钙排出量远比PTH病人大,PTH能强烈刺激肾小管对钙的吸收,因此高钙尿不会太严重。HHM病人一般都伴有血骨化三醇水平低下;PTH能刺激骨化三醇的产生,因此,其血骨化三醇水平通常是升高的。PTHrP只能刺激骨的吸收,成骨活性极其微弱,因此,血碱性磷酸酶一般在正常范围;PTH既刺激骨吸收,又刺激骨形成。

HHM病人在临床上通常都有一个显而易见的恶性肿瘤,预后差。唯一的例外是那些小的、分化良好的内分泌肿瘤(如:嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤),不过,这些肿瘤仅占HHM病人的少部分。HHM最常见的肿瘤是鳞状细胞癌(如:肺部、食管、宫颈和头颈部),其次是肾癌、膀胱癌和卵巢癌。HHM病人的治疗目标是减小肿瘤负荷、降低破骨性骨吸收以及增加钙从尿中排出。

多数高钙血症与Hodgkin病有关。另外三分之一的高钙血症与非霍奇金淋巴瘤有关,其原因是恶性肿瘤细胞产生的骨化三醇增多。用皮质激素治疗这种高钙血症通常有良好的效果。多发性骨髓瘤、淋巴瘤和有骨转移的实体瘤(尤其是乳腺癌、肺癌、前列腺癌)都可以通过过度的破骨作用引起高钙血症。一些药物也会引起高钙血症,如:茶碱、锂剂、噻嗪类利尿剂以及超大剂量的维生素A和维生素D。此外,年轻人也会有高钙血症,通常是那些好动的年轻人在突然制动的情况下(如:伤后或大病强制卧床休息),因为这些人有比较高的骨转换率。这种制动所致的高钙血症会随着病人恢复正常活动而自行恢复。

高钙血症的另一种病因是乳-碱综合征,这是一种罕见病,其病因是在应用碳酸氢钠的同时食入大量钙剂。如今,本病与食入碳酸钙有关,碳酸钙是一种非处方的抗酸制剂,也常用于骨质疏松症的预防和治疗。该综合征的特点是高钙血症、肾衰竭和代谢性碱中毒。本病的确切病理生理机制还不清楚。少数病例的钙剂食入量只有20003000 mg/d5075 mmol/d),但是多数病人的钙剂食入量在600015,000 mg/d150375 mmol/d)。治疗方法包括补液、利尿以及停止钙剂和制酸剂的食入。如果病人因肾衰竭无法采取利尿疗法,可以用低钙透析液进行透析治疗。短期高钙血症病人的肾衰竭通常会自行好转,但是,慢性高钙血症病人的肾衰竭可能是永久性的。

高钙血症的治疗

高钙血症的病因治疗就是原发病的治疗。因此,继发于甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺增生的甲状旁腺功能亢进病人的治疗就是切除病变的甲状旁腺组织,只有这样,高钙血症才能得到解决。服用噻嗪类利尿剂的高钙血症病人则需要更换治疗方案。恶性肿瘤合并高钙血症病人的治疗则是外科切除、放射治疗或化疗。有症状的、恶性肿瘤相关性重症高钙血症病人的治疗方法是静脉输入盐水扩容,随后用襻利尿剂(如呋塞米)来引导盐水的利尿作用和尿钙排出,如此病情会得到迅速有效控制。高钙血症病人往往伴有血容量不足,因此,等张盐水的输注至关重要。有肾衰竭的高钙血症病人无法从药物利尿手段中获益,这种病人只能选择血液透析。

对那些因肿瘤所致的骨钙释放引起的严重高钙血症,可以采用双膦酸盐治疗。这类药物对破骨细胞介导的骨钙释放有强烈的抑制作用。市场上可供选择的双酸盐有多种,按优选的排序为:唑来膦酸、帕米膦酸二钠、依替膦酸,这些药物都可以在未来几天内使[iCa2+]缓慢降低。骨转移的乳腺癌病人的研究表明按常规剂量长期预防性使用双酸盐药物可以有效地预防高钙血症的发生。

在高钙血症病人外源性应用降钙素起初往往是有效的。降钙素是一种是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的能降低血钙浓度的激素,降钙素具有引导肾脏排钙和抑制破骨细胞的作用。给予外源性的降钙素可以明显增加肾脏排泄钙离子,并且可以抑制破骨细胞的重吸收。但是,长期使用降钙素者往往会迅速产生耐药,这可能与机体对外源性降钙素的抗体产生有关。螯合剂(如:乙二胺四乙酸、磷酸盐)可以与iCa2+结合,使之失活,但一般罕有必要使用。螯合剂的缺点是会造成转移性钙化和急性肾衰竭等并发症,还有降低[iCa2+]导致低钙血症的风险。

镁是细胞内的基本阳离子,是细胞内的第二大阳离子。镁是一切有ATP参与的反应的重要辅助因子,因此,镁缺乏就会影响机体的代谢。镁还是钙通道的拮抗剂,在钙参与的一切动作的调节中,镁所起的作用都很关键,如肌肉收缩和胰岛素释放。正常血镁浓度是1.52.0 mEq/L0.751 mmol/L)。像钙一样,镁在体内也有三种状态:与蛋白结合(30%,大多与白蛋白结合)、与阴离子结合(10%)和离子型(60%)。

细胞外液中的镁在全身镁总量中不足1%,因此,测定血浆镁水平往往不能反映全身镁含量的变化。镁含量变化的临床结局主要取决于组织中镁水平的变化,而不是血镁浓度。因此,在临床症状与血镁水平之间往往很难找到特定的相关关系。评估组织中镁水平的方法之一就是做一个生理试验,了解肾脏对镁负荷的反应。静脉注入镁剂800 mg32.9 mmol),如果30%以上的镁被保留在病人体内,提示病人存在镁缺乏,反之,如果留滞在体内的镁量低于20%,提示病人不存在镁缺乏。

肾脏的作用是通过排出吸收的镁来维持体内的镁平衡。离子镁和结合镁在肾小球都可以自由滤出。滤出的镁10%在远曲小管再吸收,因此,远曲小管在钙-非依赖性镁平衡(calcium-independent magnesium homeostasis)中起重要作用。镁平衡的体液调节还不十分清楚。PTH、胰高血糖素和ADH都能增加Henle襻对镁的重吸收。ADH和胰高血糖素会增加远曲小管对镁的重吸收。肾脏对镁的重吸收量不是恒定的,变化范围很大,目的是维持镁平衡。在高镁血症或肾小球滤过率降低的情况下,肾脏对滤出镁的重吸收比例会降至零。反之,在镁缺乏或摄入不足情况下,肾脏对滤出镁的重吸收比例会高达99.5%,减少了镁从尿中丢失。

低镁血症

ICU病人中,低镁血症的发生率约为1165%,但是,低镁血症通常无症状。有些研究显示低镁血症几乎无意义,而另一些研究则显示低镁血症与死亡率有一定关系。显然,与死亡率有关并不一定是因果关系,这种相关性可能仅仅反映了病人的健康状态。据报道在轻度低镁血症时病人就会有症状,但是,总的来讲,随着血镁降至1.2 mg/dL0.49 mmol/L)以下,病人的症状会更多。低镁血症的特异性症状很难找到。

低钾血症与低镁血症常常有一定关联性,据报道,约40%的低镁血症病人有低钾血症;反之亦然,约60%的低钾血症病人伴有低镁血症。低镁血症的病因有多种,包括肾、胃肠道和皮肤丢失,还有骨饥饿综合征。烧伤或表皮坏死松解症可以引起皮肤镁丢失。许多药物都会引起肾丢失,但是,最常见的还是利尿剂。

低镁血症还会引起一种特殊的疾病,称为肾钾丢失症,这种病人补钾不会奏效,除非将镁补足。晚近,这种低镁血症引起肾钾丢失的机制得到了阐明。细胞内镁的减少使ATP的产生减慢。全身ATP的产生减缓对钠钾-ATP酶的活性不利。结果细胞内的钾丢失,细胞外液的钾顺浓度梯度流入肾小管,随尿排出。

低钙血症、低钠血症和低磷血症在低镁血症病人也很常见。慢性腹泻综合征病人或长期积极使用利尿剂的病人,会出现细胞内低镁。镁缺乏在严重酗酒病人也很常见。糖尿病伴慢性糖尿渗透性利尿的病人也容易发生低镁血症。

低镁血症的治疗

有症状的低镁血症应该静脉用镁剂治疗。最常用的制剂是MgSO4;硫酸镁1 g含镁0.1 g。补镁的理想方案是什么,迄今尚无临床研究报道,但是,专家共识建议在第一个24小时用硫酸镁812 g;此后用46 g/d,维持34天,补足体内的储备。对某些没有镁缺乏证据的急性病人也建议静脉补镁。美国心脏病学会(The American College of Cardiology, ACC美国心脏协会(American Heart Association, AHA推荐对尖端扭转型室速用硫酸镁12 g静脉推注,维持5分钟以上。新近的数据表明镁还有减轻再灌注损伤和减少心肌梗死病人的梗死范围的作用。目前,AHA对疑有心肌梗死的低镁血症病人推荐用硫酸镁2 g,维持15分钟以上,然后用18 g维持24小时。

肾功能障碍病人的补镁要谨慎,推荐将剂量减5075%。在输注过程中,要密切监测深腱反射是否有减弱。定时复查血镁水平。有证据表明口服补镁能有效提供体内镁的贮存量。慢性肾镁丢失病人可以用保钾利尿剂。阿米洛利、氨苯蝶啶等利尿剂能阻断远曲小管的钠通道,从而减少某些病人的镁丢失。严重低镁血症(< 1.0 mEq/L0.5 mmol/L)需要治疗一段时间,因为细胞外的镁进入细胞内比较缓慢。低镁血症纠正后病人的心律失常风险也相应减小。低镁血症的程度与低钙血症的程度往往是平行关系。低镁血症病人的低钙血症很难通过单纯补钙来纠正,这类病人要同时补镁。

高镁血症

高镁血症常见于肾衰竭病人,其他情况下很少见。以前茶碱中毒可以引起高镁血症,如今茶碱已经罕用。摄入含镁的药物(特别是止酸剂)会加重高镁血症;硫酸镁中也含镁,柠檬酸镁也同样,这些都是外科常用药物。人体对高镁血症有良好的耐受性,一般不会有不良后果。有这样一篇报道,一位糖尿病酮症酸中毒病人伴有低镁血症,在6个小时中输了硫酸镁50 g,而不是意想中的2 g,尽管有资料证实病人的血镁达到了24 mg/dL9.86 mmol/L),且有短时间的显著临床表现,最后,病人还是完全康复了。

相比口服补镁过量来看,病人对静脉补镁过量比较容易耐受。在肾功能正常的病人,口服补镁不太会引起高镁血症。文献中有一个高镁血症死亡病例,这是一位发育不良的残疾儿童,因便秘服用镁剂。尽管用了钙剂输注和透析,这个孩子最终还是死了。长期服用镁剂会使得镁剂治疗对患儿的疾病逐渐失去作用,其可能的原因是长期服用镁剂过量导致了体内镁贮存的过量。含镁的灌肠剂也可以引起高镁血症,这类报道层出不穷。

镁能阻断神经冲动在突触的传递,先出现深腱反射消失,然后出现弛缓性麻痹和呼吸暂停。神经肌肉毒性还会影响平滑肌,导致肠麻痹和尿潴留。在口服镁剂中毒的病例,肠麻痹会使肠道通过时间减缓,造成镁吸收进一步增加。还有报道发现高镁血症可以引起副交感神经阻滞,结果出现瞳孔固定和散大,与脑干疝极为相似。其他神经系统体征还有嗜睡(lethargy)、意识错乱和昏迷。

镁可以阻断钙进入心肌细胞,起到钙通道阻断剂的作用。在心肌组织内,镁还能阻断钾通道,细胞复极化需要该通道。严重高镁血症会出现心衰竭。高镁血症的其他心脏表现(至少在早期)还有心动过缓和低血压。高镁血症的心电图表现是PR间期延长、QRS波增宽和QT间期延长。极重病人会出现心脏完全阻滞,甚至心脏骤停。

(汤文浩 翻译)


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汤文浩

主任医师 教授

东南大学附属中大医院

普外科

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