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了解一些外科学发展简史

标签: 论文精选 | 作者:汤文浩 | 发表时间:2012-11-08 07:17:44

一、外科发展史的重要性何在

对一个外科医生的成长、继续教育和培养来讲,外科发展史的学习仅仅是锦上添花之举。否则,就几乎没有必要去仔细探究历史的启示价值(人道上的、文学上的和哲学上的)。医学的学习是一种终身学习,这一点不言而喻,因此,从学习中获得愉悦和满足至关重要。就一名外科医生来讲,外科史的学习可以使得外科学的学习更轻松,为外科学的学习注入持续动力。追寻我们日常工作的演变历程,用历史的眼光审视外科学的历史沿革会使人陶醉于其中。其实,我们根本无法把今日外科与昔日外科截然分开,也不能把我们如今的日常临床实践与我们前辈的经验做切割。同时学习昨天和今天的文化、经济、政治和社会体系,对初出茅庐的外科医生来讲是一桩大开眼界之举,应该为此机会感到欣慰和自豪。进取性强的从业者会发现在对自己所从事的职业(你会遇到面对形形色色的人,这一点必然无疑)做了深入的了解之后,自己的临床观念会提升到一个前所未有的崭新境界。

在了解我们这个职业的昨天的过程中,我们肯定对过去100年左右的“现代”外科史比较亲近,而对此之前的“原始” 实践比较冷落,因为时间跨度越短,其外科实践与我们今天的外科实践的相似度就越高。然而,写现代外科史比写19世纪后期之前外科发展史困难得多,这体现在许多方面,一个显著的原因就是科学发展神速以及不以人的意志为转移的专业分科细化(即:专科化和亚专科化)。外科手术的技艺也在稳步向前发展,外科技术发展越快,就越难写出满意的历史回顾。惟有时间长河才能对外科技术做出真正有价值的历史评判。

二、外科与内科的历史渊源

不管外界的看法如何,事实是,直至十九世纪末的一二十年,外科医生才真正以医学专家的身份跻身于医学大家庭,成为其中的一员。同样,直到二十世纪最初的一二十年,外科医生的职业地位才真正获得认可。在这之前,外科学的范畴极其有限,当时所谓的“外科医生”,有些人受过大学教育,有些人则是师傅带徒弟培养出来的,这些外科医生顶多能处理一些简单的骨折、脱位和脓肿,少数能完成截肢术的外科医生已经是外科高手了,况且截肢术的死亡率极高。有些外科医生能为常见的表浅动脉瘤做大动脉结扎术,或勇敢地尝试体表肿瘤切除术。有些外科医生则致力于肛瘘、疝以及膀胱结石的治疗。当时的外科医生对嵌顿疝和绞窄疝尝试的复位方式不恰当,直至肠梗阻的终末期才犹豫不决地在鼓起来的腹部肿块处简单地切开腹部皮肤,做粗糙的结肠造口或回肠造口术。四肢复合性骨折伴脓毒症时,大多无法医治,外科治疗的致残率极高。尽管有少数富有进取精神的外科医生想方设法希望剖开腹部来切断引起肠梗阻的索带和粘连,但是,腹内及其他体内外科仍然是一片未开垦的处女地。

尽管如此,包括对麻醉和抗菌术一无所知,病人需要承受外科手术带来痛苦或不良后果(或两者兼而有之),但是,在人们的心目中,外科手术一直都是一种重要而有效的医学治疗手段。这似乎有些令人匪夷所思,因为,在现代外科形成之前,提到外科手术就会令人毛骨悚然、外科疾病谱也窄、手术效果也使人望而却步,但是,众所周知的事实是当时的外科手术一般仅用于能够获得解剖诊断的、一目了然的疾病。外科医生和外科郎中的着眼点是这种病是否需要修修补补(如:脓肿、骨折、鼓起来的肿块、白内障、疝),如果该疾病需要修补,就在时间许可的情况下采取尽可能理性的手段修补之。相反,内科疾病既看不见,人们对这些疾病的本质也不了解,因此,内科医生的治病过程只能是主观的。在人们对一些疾病的病理和生理还不了解的情况下,治疗一些疾病的症状 (如:关节炎、哮喘、心脏衰竭和糖尿病)谈何容易。

随着18世纪和19世纪初病理解剖学和实验生理学的突破性进展,内科医生很快就采纳了在外科界使用已久的疾病治疗观点。人们已不再满足解除疾病的症状,开始着手了解疾病的本质。有些内科疾病所表现出来的外部症状和体征很难治疗,但是,人们最终通过基于生理学的实验研究或通过显微镜观察其病理形态改变掌握了这些基本的本质。正是由于内科学在相当短的时间内调整了其发展方向,使得疾病在分类、诊断和治疗方面取得了令人瞩目的成就,才有了19世纪中叶内科学迅速崛起的强劲势头,相比之下,尽管外科学的发展仍然在稳步继续,但是极为缓慢。在19世纪中叶科学和社会背景下,与内科学取得了长足发展不相称的是外科学发展滞后。在1846年麻醉问世之前,以及1870年代和1880年代外科抗菌术和无菌术的必要性被人们认识和接纳之前,外科技艺的实施(从整体的实践范畴来讲)受到了很大制约。也就是说,外科医生所需要的并不是类似于内科医生所需要的诊断学上和病理学上的革命。在现代外科到来的前夜,尽管外科医生还缺乏完善科学知识,但是,他们确实能凭手头的一技之长治愈一些疾病。

直到19世纪80年代和 19世纪90年代,在将一些令人惊叹的新型技术进展迅速引入外科学后,外科学缓慢发展的步伐才宣告结束,出现了快速发展时期。这些令人震惊的新型技术可以简单地用一句话高度概括之——在把外科手术看成是一项正真具有生命力的治疗措施之前,人们必须认识和掌握下列四大必备提前条件:①人体解剖知识;②控制出血的方法以及维持术中止血;③用麻醉来保证实施无痛手术;④在了解感染本质的前提下,想法设法营造一个抗菌的或无菌的手术室环境。前两项前提在16世纪就已经基本解决了,但是,后两项直到19世纪最后一二十年才得到解决。继之,20世纪科学外科的崛起使这门职业融入了医学大家庭,也使得这门一直被看成是手艺活的专业成了一门富含学问的专业。因此,我们就可以建立标准化毕业后外科教育及培养计划,目的是造就一批有学问的从业者。此外,作为对外科不科学的昨天的最后一项回击,脱颖而出的基础外科研究实验室为新理论的验证或否决提供了手段,同时也为大手笔的振奋人心的临床突破提供了一个试验平台。

三、人体解剖学知识

很少有人能够像出生于布鲁塞尔的Andreas Vesalius(1514-1564)(图1-1)那样在外科手术史中留下浓墨重彩的一笔。Vesalius是一名供职于意大利Padua大学的解剖学和外科学教授,他认为学好人体解剖学的唯一方法就是观察人体解剖结构。他撰写的解剖学大作——《人体结构学》(1543年),对人体解剖做了全新而详尽的叙述,这是他之前的所有前辈们都望尘莫及的。更为难能可贵的是,Vesalius对这些希腊和罗马解剖学大师传播了13个世纪之久的传统解剖学教学中存在的错误进行了驳正,因为这些解剖学大师的见解都基于动物解剖,而非人体解剖。Vesalius甚至明确提出内科医生/外科医生必须亲自完成人体解剖操作,摒弃了长期以来人们对解剖实验的不屑看法,当时人们普遍认为解剖实验恐怖、恶性,是实验室技师的事,不属于地位高贵的内外科医生,医生的学习是阅读正规的解剖学教科书。这种动手操作的教学原则正是Vesalius对解剖学教学最重要的、永垂青史的贡献。可以相信,Vesalius的拉丁文大作在当时只有顶级的医生和科学家有机会读到。因为拉丁语是知识阶层人士的语言,Vesalius的《人体结构学》在他们之间迅速广为流传,成为唯一的经典,在此后的两个世纪这本书经历了无数次的改编和修订,但是,它作为解剖学权威教科书的地位一直未被撼动。

四、控制出血的手段

Ambroise Paré(1510-1590)(图1-2)在文艺复兴时期外科学的复兴和崛起中的作用举足轻重,终结了古代外科思维和古代外科技术,把外科学推入一个新时代,他是一位划时代的人物。从1536年直至去世,Paré一直在法国军队从事随军外科医生工作,或者在巴黎从事民间外科工作。尽管同时代的其他外科医生也察觉到了用沸油来烫灼处理新鲜枪伤伤口毫无意义,反而会使情况更糟糕,但是,只有Paré采用了刺激性小的润滑剂(由蛋黄、玫瑰油和松节油混合而成),这正是他能够成名和引以为荣之原因所在。他还将这一发现写进了多本教科书(都是用方言写的),从而使得他的这些观点广为流传,不仅仅限于受过良好教育的精英人士之中。Paré在截肢手术中还有一项重要发现,那就是单独结扎血管比大块结扎组织或沸油(碘化油)止血效果更好。他在《Dix Livres de la Chirurgieavec le Magasin des Instruments Necessaires à Icelle》(1564)写到:血管的游离端(断端)应该双重结扎,结扎线保留在原位不拆,最后局部会化脓,结扎线也就自行脱落了。Paré谦逊地把成功治愈病人的功劳归功于上帝,他有一句名言:“包扎伤口是我的事,治愈他们是上帝的事(Je le pansay, Dieu le guérit)”。

五、外科疾病的病理生理基础

尽管又过了三个世纪,人们才盼来了第三项期待(麻醉)的面世,但是,人类对手术所致疼痛的科学控制的理论基础则大多基于18世纪英格兰外科先驱John Hunter(1728-1793)(图1-3)的工作。

Hunter 一直被认为是最有影响力的外科医生之一,他的突出成就在于他留下的大量文字记载以及他的研究质量,特别是将实验动物外科作为研究外科疾病病理生理基础的一种手段。最为难能可贵的是,Hunter不迷信前辈权威人士的理论(观点),笃信个人的实验观察。他撰写了一部权威性病理研究巨著《论血液、炎症和枪击伤》(1794),还给后人留下了大量研究和临床资料,标本数达13 000件之巨,成为他留给外科界最尊贵的遗产之一,这是一所举世无双的标本库,分门别类地陈立着器官系统,通过对最简单的动植物与人类系统的比较,展示其结构与功能的联系。数十年来,Hunter的标本陈立馆一直位于英格兰皇家外科医师学会内,是一所当之无愧的、世界级的比较解剖学和病理学博物馆。遗憾的是,在第二次世界大战纳粹轰炸伦敦时,Hunter的馆藏品大部分被毁于一旦。

六、麻醉

长期以来,外科医生无法实施无痛手术一直是最为困扰医学界的难题之一。在前麻醉时代,外科医生最关心的问题是如何尽快结束手术,而不是手术的临床效果。同样,病人拒绝手术或尽量推迟手术也是出于对外科手术刀的畏惧。尽管大麻、曼陀罗花和鸦片之类的止痛剂、镇静剂(narcotic)和催眠剂已经被人类使用了数千年,但是,人们还无法进行全身性的体腔内手术,外科学的发展步履维艰,直至有一天,人类发明了一种方法使病人对疼痛丧失感觉。

随着解剖知识和外科技术的进步,寻找安全的止痛方法迫在眉睫。在19世纪30年代早期,人们已经发明了氯仿、乙醚和氧化亚氮,“笑气聚会”和“乙醚狂欢会” 风靡一时,尤其在美国。一些化学“教授”们在乡村、小镇和都市穿街走巷宣传、展示这些新型气体的神奇效果,使得年轻人沉溺于这些化合物带来的有趣的副作用之中。很快,内科医生和牙科医生们就发现乙醚和氧化亚氮的“疼痛缓解”作用可以用于外科手术和拔牙。1846年10月16日,波士顿的一位名叫 William T. G. Morton(1819-1868)的牙科医生劝说麻省总医院的外科教授John Collins Warren(1778-1856),要求为一位外科病人上乙醚,该病人的颈部患一枚先天性小血管瘤,Warren教授希望在无痛的情况下将肿瘤切除。 Warren教授受到了这一新发现的强烈震撼,手术后他说了这样一句闻名世界的话:“诸位,这可不是白日做梦哦”。

很少有医学发现能像吸入麻醉那么快地被人们接受。这条重要新闻很快传遍美国和欧洲,也宣告了一个外科新时代的开始。自波士顿那个首例手术公共演示后数月内,乙醚迅速在全世界医院普及。虽然乙醚麻醉解除了病人的手术操作之痛,也减少了手术者在手术中的局促不安情绪,但是,在当时择期手术的范围并未因此立即发生改观。这些技术上的成就最终等来了人们对抗菌术和无菌术的阐明和公认。人们曾经误认为麻醉会使得外科治疗走的更远,但是,人们没有认识到还有最后一个必备提前条件未能解决,即:最重要的卫生改革问题。

直至19世纪中叶,外科手术因为其务实性、技巧性以及疗效的直观性,赢得了许多医生和病人的广泛推崇,但是,对某些人来说外科手术看上去毕竟是一门神奇的手艺活。外科手术谈虎色变、令人望而生畏,人们心甘情愿地放任外科医生用刀划开病人的肌肤、眼睁睁地看着病人陷于极度的痛苦之中、最后将病魔去除。然而,长期以来,外科手术一直带有浓郁的宗教色彩,极具神秘性,公众对外科手术总是怀有强烈的好奇心,而自己的内心又极其畏惧手术,但最终还得与外科医生的手术刀狭路相逢。外科医生最终把他们自己定位于艺术与自然规律的完美统一,最根本的还是在连续不断的破坏和重建的自然过程中为自然规律起辅助作用。人们对自然规律的这种看法终于(尽管缓慢得超出人们的想象)因为对Joseph Lister(1827-1912)(图1-4)的技术的接受和采纳而产生了飞跃。

七、抗菌术、无菌术和对感染本质的理解

从很多方面来说,对抗菌术和无菌术的认识要比吸入麻醉的问世在外科学发展史中的地位重要得多。无可非议,解除疼痛可以使手术的实施更为从容、高效,外科医生也不再把尽快结束手术作为最重要的考虑因素。然而,即使没有麻醉,手术照旧可以进行,只不过难度会加大。Lister的抗菌术就不同了。如果没有抗菌术和无菌术,外科大手术的结局就很可能是病人死亡,而不仅仅是疼痛。显然,外科既不能缺少麻醉,也不能没有抗菌术。但是,就单项技术在整个外科学中的重要性而言,抗菌术所起的作用更大。

在世界外科漫长的成长过程中,贡献卓著的大家屈指可数。英国外科医生Lister无疑是其中之一,他致力于把系统的、具有科学基础的抗菌术引入伤口处理和手术操作过程中。他执意将他人在发酵和微生物学上的研究成果用于外科,发明了预防外科感染的抗菌术,并且使得对抗菌术持怀疑态度的人们也接受了这一理念。

显然,Lister很清楚高温杀菌法不能用于外科病人。所以,他把注意力转向化学杀菌法,他尝试了氯化锌和亚硫酸盐,最终决定使用苯酚。1865 年,Lister开始将纯苯酚滴到伤口和敷料上,这就是纯苯酚的用法,也是各种浓度消毒液的选择方法。尽管在Lister的众多贡献中给人们影像最深的仍然是苯酚喷撒法,但是,这种方法最终还是被人们放弃了,由其他杀菌剂取而代之。Lister不仅把苯酚用于伤口和敷料上,还将苯酚喷洒用于手术室的空气和手术台的消毒。他没有要求刷手,但是,他要求将手指放入由苯酚和氯化汞混合而成的溶液中浸泡。 Lister错误地认为刷手会在手掌上留下缝隙,有利于细菌生长。

Lister的另一项杰出成就是开发了无菌可吸收缝线,他认为伤口深部的化脓主要是由于先前被污染的丝线线结所致。他发明了碳酸(制)肠线,这种肠线比以往的所有肠线都具优越性,他可以将线结的线头剪得很短,从而使得伤口紧密靠拢,不必将线结的两个线头从切口引出(这可是自Paré时代以来外科的操作常规哦)。

人们对Lister苯酚消毒法的接受经历了一个不平凡的、缓慢而曲折的过程,这其中的原因很多。首先,在方法学的发展过程中,Lister对消毒的程式不时变更使得人们无所适从。其次,Lister的苯酚消毒法用法繁琐、讨厌、费时。其三,早期在外科采纳抗菌术的许多尝试都遭遇了不同程度的惨败,许多外科权威人士都无法重复Lister那繁花似锦的结果。最后,也是最重要的,接受Lister苯酚消毒法的前提是对细菌学理论真实性的全面了解和根本认同,而这一理论正是当时许多现实主义的外科医生难以接受的。

德语区的外科医生以专业精神著称于世,是他们最早抓住了细菌学和微生物理论的这一要点。他们最早成为Lister苯酚消毒法的发扬光大者也就顺理成章了,后来,他们摒弃了Lister的喷雾法,采用了煮沸法和高压锅灭菌法。热力灭菌法使得手术围裙、巾单、器械和缝线的无菌成为可能。面罩、手套、帽子和手术衣(大褂)也应运而生。至19世纪 90年代中期,无菌操作雏形已经出现在欧洲绝大多数外科手术室,并且正在被美国外科医生全盘接受或近乎全盘接受。在第一次世界大战中,人们对Lister 这一重要概念的真实性和意义的一切疑虑都得以消除。在战争情况下,即使最普通的消毒对外科医生来说也是无比珍贵的一课,同时战乱不仅使得外科和外科医生成熟,也为外科和外科医生在全世界医学界奠定了应有的地位。

八、X-线

我在这里需要特别提及的、在19世纪末对外科学发展有巨大影响的其他发现是Wilhelm Roentgen(1845-1923)的研究,导致他在1895年率先对X线进行了阐述。Roentgen一直致力于研究金属盐经过光照后会产生磷光,一次偶然的机会Roentgen发现当电流通过真空管时9英尺外架子上的屏幕上会出现一种绿色的闪光,这一奇怪效应在电流停止后依旧存在。他发现这个屏幕被涂过了发磷光的物质。Roentgen全身心地继续进行实验研究,很快发现世界上存在能够穿透固体物(木、金属等材料)的、肉眼“不可见”的光线。最激动人心的是这些光线同样能够穿透人体软组织,利用这一原理,可以将手部比较致密的骨骼显现在经过特殊处理的照相底板上。这项技术的应用迅速得以拓展,外科医生很快就将这项新发现用于骨折和脱位的诊断以及异物取出时的定位。

九、19世纪与20世纪之交的外科

19 世纪90年代末,政治、科学、社会经济和技术的交互作用为外科学新成就的盛大展示提供了良好的舞台。外科医生终于穿上了看似抗菌的白大衣,病人和手术台也铺上了白大单,器械盆中盛满了二氯化盐溶液用来清洗手术器械。一切都在悄然间变得干净整洁了,外科手术也不再是一桩随意的事。这些改革之所以能成功,不是因为外科医生从根本上发生了变化,而是因为医学以及医学与科学探索的关系发生了势不可挡的变化。医学派别和江湖医生都是早期医学教条主义的产物,在科学事实的面前已经开始丧失了其市场。

随着20世纪的到来四大必备提前条件的完善,以及外科医生临床成果的涌现,其中包括英语区的外科医生[Robert Tait(1845-1899)、William Macewen(1848-1924)和Frederick Treves(1853-1923)]、德语区外科医生[Theodor Billroth(1829-1894)(图1-5)、Theodor Kocher(1841-1917)(图1-6)、Friedrich Trendelenburg(1844-1924)和Johann von Mikulicz-Radecki(1850-1905)]、法国外科医生[Jules Peán(1830-1898)、Just Lucas-Championière(1843-1913)和Marin-Theodore Tuffiér(1857-1929)]、意大利外科医生[主要是Eduardo Bassini(1844-1924)和Antonio Ceci(1852-1920)]和为数不多的美国外科医生[如:William Williams Keen(1837-1932)、Nicholas Senn(1844-1908)和John Benjamin Murphy(1857-1916)],外科医生已经可以进入人体所有体腔做手术。尽管如此,外科医生头上仍然笼罩着一丝挥之不去的职业和社会阴影,外科医生依旧被那些“科学”前沿的内科医生们贬成“头脑简单”之人——比低人一等的原始手艺工作者强不到那里去。

越来越多的依据表明应该向挑剔的民众解释清楚外科学的科学基石是研究模式、理论概念和证据确凿的临床应用。新手术方法的开发要求高度可信赖的实验外科以及各相关团体对实验外科的专项激励机制。最重要的是,一定要发展科学的基础研究,为治疗性手术的推荐提供依据,要根据国家和国际公认的规则收集和分析经验性数据,不受形形色色的权威性假设干扰。与以往的毫无道理的条条框框相比,科学研究注定会成为胜利者,因为只有科学研究才能对外科治疗是否确实有效做出最终评判。

此后,外科医生唯一的选择是必须想方设法解除社会上人们因为对外科的无知而出现的对手术的恐惧心理,向他们说明手术是新兴医疗武器库中被认可的一部分。这项工作的实施并非易事,因为外科手术最初给人们留下的印象是不快和形形式式的并发症,人们对这些情况往往那些正面的道理(手术去除了具有潜在危害的病变)更为关心。20世纪初,外科医生陆续取得了一些重大成果,这才使得社会大众认可外科是一种正当的科学治病手段,在疾病治疗中不可或缺。

十、科学外科的崛起

William Stewart Halsted(1852-1922)(图1-7)对外科学的贡献是其他外科医生望尘莫及的,他在外科学发展史的最关键时刻把这个学科带上了科学之路。使得外科从19世纪的手术“演示厅(观摩厅,剧场,theater)”带有戏剧韵味的场景变成了如今手术“室”的无华、无菌氛围,既保护了隐私,又具有研究性实验室的严肃性。Halsted当时是新成立不久的约翰霍普金斯医院和医学院的外科学教授,他的人生颇为复杂,但是这位冷漠、寡言的汉子对外科学的影响深远。他开创了一门“新的”外科学,让人们看到基于解剖学、病理学和生理学原理的研究,以及利用动物实验的研究有助于外科手术向高水平发展,也为这些高水平手术的临床应用奠定了基础。

Halsted向多虑的同行和公众证明从外科基础实验室走入临床手术室可以构建一套明确的操作规则。最重要的是,出于外科学本身的自尊,他在这世纪之交的变革时期向世人展示在医学教育方面外科学完全可以作为一门学科来开设,其重要性和声望与其他较为学术(研究型)的学科(如:解剖学、细菌学、生物化学、内科学、病理学和生理学)没有两样。

Halsted 依靠个人的力量创立和传播了一种与众不同的外科学体系,人称外科学派。更为甚者,Halsted采取的措施给外科界带来了革命性变化,并且为他的工作带来了“Halsted原则 (halstedian principles)”的美誉,也受到广泛的认同和接受。Halsted将外科手术从追求技法潇洒和手术速度转向强调手术操作的精细和安全,尽管有时手术会慢一点。Halsted的努力没有白费,为外科学本身的转型做出了巨大贡献,使外科手术从一种非主流治疗手段转变成临床上不可或缺的治疗手段。

尽管行事极为低调,但是,Halsted在临床上和科研上的成就无论在数量上还是在范围上都是巨大的。他不仅首先创立了外科住院医生培养体系,而且他设定的主要教学目标也是前所未有的。此外,Halsted还有意创立一个外科学派来向外科界传播他认可的原理和思想。他的目的是训练干练的外科教师,不仅仅是称职的开刀匠。Halsted曾经说过,他要造就的“不仅是外科医生,而是高素质的外科医生,从而激励我国一流的年轻人来学习外科学,将他们的精力乃至生命奉献给外科学事业,来提升外科学的水准,毫无疑问,他做到了这一点。总之,一切都是基于他的贡献,如果没有他的贡献,外科学可能至今还处于“山寨”状态,根据不会有硕果累累的今天。

在科学不太发达的过去,外科特性以果敢和心狠手辣而著称。然而,在今天,外科医生除了在技术上需要大胆这一点依旧不变外,还应有人格特性追求。越来越多的证据表明住院手术的需求量有逐渐增加趋势,其中一部分原因是对新手术技术的需求,另一部分原因是对现代医院架构认同,因为在这种构架下外科医生的工作效率更高。无菌手术操作复杂性和有效性的完善,影像检查和临床实验室检查等辅助诊断条件的具备,24小时护理机制的设立,以及医院为干练外科住院医生提供的居住条件,顺理成章地使得医院的手术室成为完成外科手术最理想的场所。

无论是医院管理层还是整个医学界都清楚地意识到急诊医疗体系对外科医生的要求比内科医生更高。因此,越来越多的医院不遗余力地对外科团队给予装备投入,以便完成手术。在日光或烛光下实施外科手术经历了几个世纪,如今,手术室的电灯为外科手术提供了更可靠和不晃动的光源,从而使得外科手术技艺更加精准、炉火纯青,既可以在暴风骤雨的盛夏凌晨进行,也可以在寒风凛冽的隆冬午后完成。

十一、国际化、外科学会与外科刊物

随着外科学的发展,外科医生需要远涉重洋互访、切磋,国际化自然成为外科界需要面对的问题之一。1914年,Halsted与德国Breslau外科医院 (现在称为Wroclaw市,位于波兰西南部)院长Hermann Küttner(1870-1932)制订了第一份闻名于世的关于官方外科住院医生互派交流制度。这项外科教育的实施标志着国际精神已经真正融入了外科学。Halsted深信通过在自己国家同时又到其他国家观察不同的外科行医方式,更有利于年轻外科医生快速成长。

在外科学的学科中出现全国性外科学会和国际性外科学会的成立,以及定期刊发的外科学杂志是顺理成章的事,这些都是外科学专业化过程中的重要装饰。最重要的是,通过个人与会外科同道的交流以及论文发表,专业学会开始为相互提高提供了一种手段。这与过去几个世纪的外科医生形成了鲜明对照,那时的外科医生以严守 “商业秘密”、闭关自守而著称,这些新兴专业组织的成员非常看重在专业会议上做报告。通过这种形式的交流,不仅他们的外科同行可以了解他们的临床成就,而且所撰写的会议纪要也会传遍世界医学界。

巴黎的皇家外科学会是世界上最早成立的外科学术团体,该学会在1743~1838期间不定期地出版论文集。在19世纪的外科学会中,最著名的学报当数巴黎外科学会论文集和会刊(1847)、德国外科学会论坛(1872)和美国外科学会会刊 (1883)。19世纪的英国还没有一家外科学会出版专业会刊,英格兰、爱尔兰和苏格兰的皇家外科学会都不愿意从事这项工作。尽管外科教科书、专著和论文集早已成为医学写作的主流,但是,月刊[包括August Richter(1742-1812)《外科图书馆》(1771)、Joseph Malgaigne(1806-1865)《外科杂志》(1843)、Bernard Langenbeck(1810-1887)《临床外科文献》(1860)和Lewis Pilcher(1844-1917)《外科年鉴》(1885)]的问世对外科医生的知识更新和继续教育的影响还是巨大的。

十二、第一次世界大战

第一次世界大战前,奥-匈帝国和德国一直是全世界外科的中坚(中流砥柱)力量。但是,第一次世界大战给德国及其同盟国(奥-匈、保加利亚、德国以及奥斯曼帝国)以重创,尤其是德语区的外科医生。欧洲的社会和政治从此进入了一个新时代,德国从世界外科领头羊的位子上退了下来——一桩令人心酸的、必然结局。像大多数战争一样,通过战争的沐浴外科学在多个领域都取得了长足的进步,因为战争会有巨大的人员伤亡。毫无疑问,战争中外科学最大成就是伤口感染的处理。人们对土地年复一年的耕种和施肥(动物粪便),使得每一位在战壕交火中受伤的士兵都可能带有不同数量的致病菌。因此,在当时的战争前线,脓毒症是必然的。许多无菌措施的尝试都宣告失败,但是对感染伤口进行消毒治疗却被证明是行之有效。

外科医生尝试过无数种消毒溶液以及外科敷料。最终,修剪坏死组织和反复冲洗成为伤口处理的原则脱颖而出。Henry Dakin(1880-1952)是一位英国化学家,Alexis Carrel(1873-1944)(图1-8)是一位法裔美籍外科医生、Nobel奖获得者,这两位是这种伤口处理方法的主要倡导者。除了伤口的无菌处理外,外科学的成就还体现在将X线用于战伤的诊断以及对外科手术操作精细设计方面,后者在战伤面部重建术以及战伤骨折处理得到了证明。

十三、美国外科医生学会

对美国外科医生来讲,就在第一次世界大战爆发前的几年,他们开始积极联合,组成了许多形形色色的社会性或教育性组织。其中影响最大、最重要的学会是美国外科医生学会,由一位芝加哥的妇科医生Franklin Martin(1857-1935)在1913年创建。美国外科医生学会仿效了英格兰、爱尔兰和苏格兰皇家外科医生学会的做法,要求每一个从事外科的医学毕业生明确自身的专业水准和伦理道德水准,按照外科医生学会会员(Fellow of the American College of Surgeons, FACS)章程对会员的要求行事。最初该学会的主要目标是外科行医者的继续教育,因此,对会员资格的要求都与当时的继续教育机会有关。到1914年,每位申请人都必须拥医学院毕业证书、需要有三名以上会员推荐,并且要所在地资格审核委员会签署的认可意见。

由于学会明文规定必须有同行会员推荐才能加入,外科医生学会被许多外科从业者看成是一个精英组织(不管它实质上是否如此)。由于这种会员资格要求带有明显的排他性,许多外科医生(外国移民、女性、特殊宗教的成员以及少数民族成员)就很难获得该学会的会员资格。这种与生俱来的偏见,加之学会对酬金分润问题的妄加指责以及对某些外科医生行医方式的蔑视,使得美国一些杰出外科医生始终无法享有该组织会员资格的“特权”。

从 20世纪20年代起,美国社会进入了一段欣欣向荣的时期,美国外科医生也不例外。要谈20世纪世界外科史,主要就是谈美国外科的成就,这完全不同于18世纪和19世纪的情况。此时,内科医生的收入迅速增长,随着医学科学成就的日积月累,外科医生也在美国文化中的地位也日益稳固。然而,当时困扰外科学的领导者们一个最大难题就是外科专科的划分缺乏标准和管理规范。第一次世界大战期间,许多内科医生自喻为外科专家,军事审查委员会发现他们中很多都不合格。以眼科为例,50%以上的受审查者根本不能应付眼科疾病。这更凸显了这种外科专科划分标准的现实需要。

事实上,当时还没有一个明确的标准来区分一位合格的眼科专家和一位 “一夜成名的”验光师,也就是说人们很难将那些训练有素的专职眼科专家与那些未经过恰当培训的、兼职“通科开业医生/眼科医生”区分开来。有鉴于此,几个自发组成的、比较权威的眼科组织开始设想建立一个专业自我资格审核委员会,对行医者的能力进行论证。至1916年,统一的标准和管理规范出炉,包括最低学历要求以及笔试和口试。同时,美国有史以来的第一个专业委员会——美国眼科审查委员会也正式成立。至1940年,又有六个外科专科委员会也相继成立,包括骨外科(1934)、结直肠外科(1934)、泌尿外科(1935)、整形外科(1937)、外科(1937)和神经外科(1940)。

随着外科专科培训的规范化和证书发放制度的成熟,这种不断发展的住院医生规范化培训方案必然会对未来医学实践结构产生重要影响,在医学与全社会的社会关系中发挥重要作用。外科行业的地位已得到巩固,自南北战争以来逐渐形成的专科化的重要性如今已得到公认,甚至可以说,专科化是现代的医学不可或缺的部分。成立外科专科学会就有资格发行出版来提供该学会成员的教育水平,有资格来评估该专科医生的临床工作能力,毋庸置疑,学会资格证书的颁发也对加入该专科的人数起到了限制作用。

随着专科化的进程,外科学在政治上的影响和文化上的权威性也与日俱增。外科学的社会经济地位上升主要体现在美国医院体系的改革朝着现代化和标准化方面发展。旧式的“厨房外科”残迹都已经消失殆尽,除了那些数量众多的、主要由外科医生开设的、作为己用的小型私营诊所外,具备大手术和术后处理条件的医院就只有那些设备齐全、实力雄厚的现代医院了。因此,美国外科医师学会及其会员增补名单都有很强的激励机制确保美国的医院体系处于最前沿和效率最高的运转状态。

从国际范围来看,外科医生一直都处于没有正式组织的局面。直至1935年在日内瓦成立了国际外科医师学会,外科医生才有了自己的国际学会。国际外科医师学会的初衷是为全世界各国的外科医师学会和外科学会之间的联系起桥梁或纽带作用。然而,国际外科医师学会所设立的一些目标(提高外科学的科学性和艺术性,促进全世界外科医生的相互了解以及承担国际间的毕业后教育)始终未能结出硕果,其中部分原因是因为美国外科医师学会始终抵制国际外科医师学会美国分会的成立和活动。

十四、女性外科医生

在外科史上,被忽视的领域众多,其中之一就是女性。女性获得高级外科培训的诉求一直受到严格限制,直到晚近才有所改观。主要原因是,直至20世纪中叶,能完成了足够数量手术的女性外科医生屈指可数,因此,出类拔萃的女外科医生凤毛麟角也就在情理之中了。由于没有榜样的力量,加上医院的职位有限,本来就为数不多的女性从业医生要想成为外科医生简直就是天方夜谭了。结果迫使女性外科医生采取与男性不同的职业选择策略、另辟蹊径去创造个人职业生涯的辉煌。尽管有着诸多的困难,在一些开明的男性外科医生[其中最著名的是芝加哥的William Byford(1817-1890)和费城的William Keen]的坚持和帮助下,19世纪末在美国就有一位女性外科医生成为小领导。到20世纪,又有Mary Dixon Jones(1828-1908)、Emmeline Horton Cleveland(1829-1878)、Mary Harris Thompson(1829-1895)、Anna Elizabeth Broomall(1847-1931)和Marie Mergler(1851-1901)等女性外科医生脱颖而出,出现在外科学的领导岗位上,标志着进一步的性别平等。

十五、非洲裔美国外科医生

性别偏见和种族偏见影响着外科学的进程,这一论点几乎不存在争议。这种歧视的影响体现在社会的方方面面,非裔美国人(尤其是女性)就是这种不平等的无辜受害者,这种不平等迫使她们永无休止地工作来获得他们外科学能力的认可。早在1868年,Howard大学就成立了第一个外科部。但是,最早的三位科主任都是英国血统的白种人、新教徒。直至1928年,Austin Curtis出任该科科主任,才迎来了第一位非裔美国人当科主任。像当时的所有黑人医生一样,Curtis只能在“黑人”医院接受培训,Curtis就是在芝加哥州立医院、在Daniel Hale Williams(1858-1931)的指导下接受培训的。在早年的非裔美国外科医生中,Daniel Hale Williams是最具影响、最受人尊敬的一位。Williams因为在1897年为一例心脏戳伤病人成功地进行了心包缝合而受到极大关注。

由于非裔美国医生很难获得美国医学会会员及其相关学会会员资格,在1895年,他们共同组建了美国医学会。由于黑人外科医生认识到进一步分科的必要性,他们于1906年成立了美国医学会外科分会。美国医学会外科临床会议甚至比北美外科临床大会(这是美国外科医师学会年会的前身)还要早5年,是美国“自我展示”式外科教育的最早代表。

外科学会的准入和获得专业认证对早年的非裔美国外科医生来说梦寐以求,既是社会上的,又是精神上的。1913 年,当Daniel Williams成为了美国外科医师学会会员时,消息迅速在非裔美国外科医生中引起轰动。然而,非裔美国外科医生的会员资格申请的程序往往相当缓慢,这说明在这个国家的许多地方种族歧视的暗流仍在涌动。直至19世纪40年代中期,Howard大学医学院外科主任Charles Drew(1904-1950)(图1-9)拒绝成为美国外科医师学会会员,因为他认为这个所谓权威性的全国外科学会至今还不允许有才干的、合格的非裔美国外科医生自由加入。Claude H. Organ, Jr.(1926-2005)(图1-10)是一位杰出的主编、教育家和史学家。在他的诸多著作中,有两卷《黑人外科医生的一个世纪:美国的感受》,还有一本颇具权威的《非裔美国外科医生杰出出版物》,都强调了非裔美国外科医生为美国卫生事业作出的诸多贡献。他还长期担任《Archives of Surgery杂志》主编,曾任美国外科医师学会(the American College of Surgeons)主席和美国外科学委员会(American Board of Surgery)主席。Organ医生对美国外科发展方向的影响巨大。

十六、现代外科(今日之外科)

尽管第一次世界大战带来了全球性的经济萧条,但美国的外科学还是在20世纪20年代至30年代出现了崛起迹象,如今已经成为世界外科的领头羊。美国外科的亮点在于医学院校的教育改革、 Halsted对外科住院医生培训规程的重新修订以及外科专科的分化发展,从而为科学外科时代的来临提供了良好的平台。外科医生-科学家这个定义已经被广为接受。确立了外科基础研究的地位,George Crile(1864-1943)、Alfred Blalock(1899-1964)(图1-11)、Dallas Phemister(1882-1951)和Charles Huggins(1901-1997)都是誉满全球的“外科医生-科学家”。

就像外科医生-科学家的优势地位使得公众和同行对外科研究的看法发生改变一样,新欣高端技术的不断面世也给外科临床实践带来了巨大的冲击。纵观外科学的发展,外科临床实践在很大程度上取决于其采用的工具,起初是一门艺术、手艺活,最终变成了用手做工作的科学。从远古人用的原始打火石器械、19世纪的扁桃体刀和碎石钳,到20世纪越来越复杂、精细的外科器械。新的改进的器械往往会带来更好的手术效果。外科器械的发展还伴随着外科技术的改进。

随着时间的推移,外科技术一定会越来越成熟、精到,但是,在第二次世界大战时人们就得出结论:人体的所有器官和部位都已经被探查得差不多了。重要的是,人们仅仅花了短短半个世纪就完全确立了外科学的范畴,外科手术基本操作的基石已经奠定。几乎没有任何外科手术技巧方面的秘密可言。如今,外科学的发展方向就是如何早期诊断外科疾病、如何对小的恶性肿瘤进行定位以及如何做更有效的术后处理使得病人能顺利渡过复杂手术关。1924年Evarts Graham(1883-1957)和Warren Cole(1898-1990)首创的胆囊造影就是这种想法的例证。从这个例证人们可以发现一项新的科学技术会给外科临床实践引入新的机遇,这种新的科学技术并不一定是技巧的改进。对外科医生来说,胆囊造影的发明和应用最重要的不仅是提高了胆囊炎诊断的精确度,还增加了外科病人的数量,在此之前到外科来做手术的胆囊炎病人寥寥无几。如果外科学想发展,就需要有大量的外科病人。

那是一个令外科医生心动的年代,令人瞩目的临床进展不仅来自手术室,还从基础科学实验室里传出。其中最引人注目的亮点就是1935年Allen Oldfather Whipple(1881-1963)提出用胰十二指肠切除术来治疗胰腺癌,和1943年Lester Dragstedt(1893-1976)关于迷走神经切除术手术治疗消化性溃疡的报道。Frank Lahey(1880-1953)强调甲状腺手术中应该注意喉返神经的识别;1932年Owen Wangensteen (1898-1981)用一种新发明的吸引器为机械性肠梗阻成功地进行了解压;1921年George Vaughan(1859-1948)成功地对腹主动脉瘤进行了结扎手术;1935年Max Peet(1885-1949)发表了内脏神经切断术治疗高血压的论文;19世纪20年代Walter Dandy(1886-1946)做了各对颅神经的颅内断面研究;1936年Walter Freeman(1895-1972)介绍了额叶切除术治疗各种心理疾病的经验;1928年Harvey Cushing(1869-1939)介绍了电凝在神经外科的应用;1931年Marius Smith-Petersen(1886-1953)描述了用一种翼钉固定股骨颈骨折,1939年又提出了用杯形活合金进行关节成形术;Vilray Blair(1871-1955)和James Brown(1899-1971)积极倡导用断层皮片来覆盖大面积的肉芽创面;也是在1939年,Earl Padgett(1893-1946)发明了一种手术取皮刀,这种刀可以切取不同厚度的皮片;1923年Elliott Cutler(1888-1947)成功地做了一例二尖瓣切开术解除了二尖瓣狭窄;1933年Evarts Graham完成了首例成功的肺癌肺切除术;1935年Claude Beck(1894-1971)将胸肌植入心包,然后将带蒂网膜贴附在心脏表面为该器官提供侧支循环;1939年Robert Gross(1905-1988)报道了首例成功的动脉导管未闭结扎术,1945年他又报道了动脉缩窄切除加残端直接吻合术;1944年John Alexander(1891-1954)切除了胸主动脉囊状动脉瘤。

如今的外科手术种类繁多、技术复杂,显然任何一个外科医生来都不可能既掌握所有这些手术技艺,又具备为这些病例实施手术所不可或缺的病理生理知识。因此,在20世纪中叶,外科学这一实体从内部开始向专科化发展,许多医生把他们自己的临床实践限制在相当特定的领域,这可以说是20世纪外科学最具意义和影响的事件之一。颇具讽刺意味的是,美国医学界在认同外科医生是不同于内科医生的临床医生的问题上远远滞后于欧洲国家,但是,在外科学专业化的进程中却毫不含糊地充当了急先锋的角色。显然,随着第二次世界大战的阴霾在全球散去,外科学的专科化和亚专科化进程势如破竹。这场战争对社会经济和政治的影响使得外科医生对自己的看法,以及自己与所生活和工作这个社会之间的相互关系,发生了根本改变。

十七、20世纪后半叶

在第二次世界大战后的数十年中,经济迅速发展对外科学的规模形成了巨大影响,尤其在美国。战争的胜利使得医学仿佛在一夜间变成了一桩大买卖,随着人们对医疗保健的不懈索求,医学迅速成为社会上最大的增长产业。一幢幢宽敞的医院建筑拔地而起不仅标志着外科学的进步,也是美国战后社会经济腾飞期强盛国力的生动写照。社会乐于把外科学看作一项宝贵的国有资产,对外科学的认可程度是史无前例的。

第二次世界大战对外科学造成的影响犹如排山倒海——势不可挡,外科以迅雷不及掩耳之势蓬勃发展,外科医生开始在整个国家遍布。这些外科医生刚经历过复杂战伤手术的严格洗礼,其中许多回到了故乡,成为医院、多专科诊所和外科设施建造和改进的领导者。城市大医院和社区医院纷纷设立外科教学和培训项目,并且发现这是吸引实习医生和住院医生的有效手段。有史以来第一次,普通外科的住院医师培训项目脱颖而出,超过了外科其他各专科,这不仅体现在人数增长上,而且在教育的先进性上。这些变化又进一步吸引更多的学生加盟外科学,这不仅是因为外科医生拿着最高的薪酬,还有社会公众对手术室戏剧性场面的好奇心。电视连续剧、电影、小说以及网络上不时的心脏手术现场直播(实况转播)对那些门外汉都有难以抗拒的吸引了。

在生物医学科学领域,局外人的赞誉、满意度和认同有时很难说明问题,但是,近年来有一项被内行和外行公认的判断手段,那就是诺贝尔医学生理学奖的颁发。从9位外科医生获得诺贝尔医学生理学奖(表1-1),可以洞见社会对外科成就一如既往的赞许。

表1-1 获得医学和生理学Nobel奖的外科大师

外科医生(生-卒年份)国籍领域

Theodor Kocher(1841-1917)瑞士甲状腺疾病(1909)

Allvar Gullstrand(1862-1930)瑞典视觉屈光学(1911)

Alexis Carrel(1873-1944)法国和美国血管外科(1912)

Robert Bárány(1876-1936)奥地利前庭疾病(1914)

Frederick Banting(1891-1941)加拿大胰岛素(1922)

Walter Hess(1881-1973)瑞士中脑生理(1949)

Werner Forssmann(1904-1979)德国心导管检查(1956)

Charles Huggins(1901-1997)美国肿瘤学(1966)

Joseph Murray(1919-)美国器官移植(1990)

十八、心脏外科与器官移植

能真正代表第二次世界大战后外科学的辉煌、同时也最使公众延颈举踵的两大临床标志是:作为一门新欣外科专科心脏外科的成熟和器官移植的面世。这两大进展共同构成了新时代外科高速公路的路标。心脏的魅力一直都不局限于临床医学领域。回顾艺术、习俗、文学、哲学、宗教和科学的历史,人们都把心脏视作灵魂所在和生命之源。由于这一器官在人们心目中的神圣地位,在很长一段时间内心脏一直都被看成是外科手术的禁区。然而,在19世纪末和20世纪,人体的体腔的壁垒逐个被成功的外科手术攻克,取得了外科学上的一个又一个胜利,最后一个等待人类用手术去攻克的堡垒就是胸腔。

这些科技成果的获得可以追溯到采用直接缝合法修补心脏戳伤以及最早对心瓣膜缺陷手术修复的尝试。最早在1902年,Luther Hill(1862-1946)就以成功地缝合了首例心腔穿入伤而闻名遐迩,但是,直到20世纪40年代,胸内手术才能安全地成为常规手术得以实行。在第二次世界大战中,Dwight Harken(1910-1993)从心脏和大血管中(或与心脏和大血管关系密切的部位)取子弹和弹片方面累积了大量战伤救治经验,并且没有一例死亡。凭借他在战时获得的经验,他与其他外科前驱[包括美国费城的Charles Bailey(1910-1993)和英国伦敦的Russell Brock(1903-1980)]着手开展心内手术,他们首先尝试了二尖瓣狭窄手术。二尖瓣狭窄手术经过逐步改进,最终形成了如今的直视下二尖瓣分离修复术。

虽然临床捷报频传,但是,做心脏手术的外科医生面临的麻烦是在高难度手术部位需要在血泊的泥潭中挣扎,另一个令人头疼的问题就是无休止的、周而复始的心脏跳动。这两个问题不解决,就根本谈不上技巧上的复杂心脏修复手术。Gibbon(1903-1973)(图1-12)针对这个难题设计了一台机器可以在病人麻醉状态下替代心脏和肺的工作,这台机器的基本原理是绕开心脏把富含氧的血液泵入循环系统,从而使外科医生从容地进行心脏手术。1953年,人类成功地利用心-肺机完成了第一台心脏直视手术,这是一项了不起的外科成就。本着不达目标誓不罢休的精神,Gibbon的研究为后来的一切心脏手术铺平了道路,包括先天性心脏缺损的矫治术、心瓣膜修复术和心脏移植术。

长久以来,外科学的重心基本就是切除和修补。然而,到20世纪初,这种外科学范畴的对立面(重建和移植)实实在在地出现了。19世纪的经验已经向人们显示皮肤和骨组织可以在同一个病人身上从一个部位移植到另一部位,又称自体移植。这使得人们开始对第一次世界大战中可怖的残缺断肢伤员果断地采取皮肤移植术成为可能,人们把这种外科理念称为重建术。随着英格兰的Harold Gillies(1882-1960)和美国的Vilray Blair创建战伤整形外科来处理复杂颌面伤,社会对外科存在的合理性的看法发生了华丽转身。如今,外科医生不仅能增强病人的天然愈合能力,还可以神奇地改变以往认为体型上难以改变的结局。例如,Hippolyte Morestin(1869-1919)在1902年描述了一种乳房成形术。美国巴尔的摩的John Staige Davis(1872-1946)首先推出断层皮片法,1919年他撰写了第一部综合性整形外科教科书《整形外科:原理与实践》。战争一结束,Blair 又马不停蹄地把精力投入到第一所专职整形外科部门的创建上,这是位于圣路易斯Barnes医院的一个民间机构。俄罗斯敖德萨的Vladimir Filatov(1875-1956)于1916年发明了管型带蒂皮瓣,翌年,Gillies也介绍了相同的手术方法。

接下来,如何替换那些受损的或病变的器官呢?毕竟,即便是在20世纪中叶,用成功的移植手术来取代衰竭的或不健全的人体器官几乎还是科学幻想。20世纪初,Alexis Carrel发明了新的缝合技巧来吻合最小的血管。凭借他对实验动物做外科手术的兴趣,他开始尝试对肾脏、心脏和脾脏进行移植。从技术上来看,他的手术是成功的,但是,总是由于一些未知的生物反应导致移植器官发生排斥,最终导致实验动物死亡。至20世纪中期,医学科研人员发现在排斥反应的背后是防御免疫反应在作祟,需要通过免疫抑制来让机体接纳这些外来的器官。凭借高效的免疫抑制药物和现代用药方案,肾移植立即是移植之路金光闪烁,不久前,其他一些脏器的移植,甚至全手移植也在如火如荼地进行着。

十九、政治和社会经济对外科的影响

在20世纪50年代和60年代,我们亲眼目睹了外科史上最灿烂辉煌的成就,但是,到20世纪70年代,政治和社会经济的变化开始给外科临床成蒙上了阴影。外科医生开始成了“双面人”,一方面,外科医生以复杂、神奇的救命手术赢得了无数的赞誉,另一方面,外界对医学经济的批评,特别是对高价外科医疗的诟病,把外科医生描绘成贪得无厌的、自私的、拜金主义者。这与外科分专科之前,与政府介入分娩保健之前,外界对外科医生的无私和神圣印象形成了鲜明对比。

尽管这从哲学上看有些矛盾,但是,正是因为外科具有神奇和戏剧式的特点,才使得外科医生从一方面看上去像英雄,而从另一个角度看上去又是腐败、虚伪和贪婪的代表,也是为什么社会对外科医生有如此高要求的重要原因。现实是,外科手术的特征是精确和了断,人们对手术充满着成功的期待,奇迹会在瞬间成为现实,大多数外科医生拿着厚厚的俸禄,以及外行关于知情同意书法案上过分的、永远无法满足的诸多要求。这些现象在如今的大众传媒和实况电讯传播时代成了更为敏感的话题,这使得外科医生似乎比其内科同行更容易被舆论推到风口浪尖上,他们既是医疗界最可爱的,又是最可恶的。外科学社会角色的巨大转变如今对个体开业医生的影响超过对外科医生的影响,因为个体开业医生的压力来自方方面面,每个专业都企图用自己职业的管理方式管理开业医生,这一切在以前都是难以想象的。

二十、20世纪外科的亮点

研究20世纪外科学的难点在于名人的姓名目不暇接,有文字记载的重要文献史料堆积如山——由于可供查阅的文献是如此浩瀚,以至于希望选择一些有代表性的人物和他们的重要学术论文和书籍,对他们的是非功过做一番恰如其分的评价都是一项艰巨的任务,令人望而却步。下文叙述的是外科进展,是按照年代例举上一个世纪外科学上令人刮目相看的临床成就,然而,挂一漏万,仍有不少名副其实的外科大家被遗漏当在意料之中。

1900年,德国外科医生Hermann Pfannenstiel(1862-1909)描述了耻骨上切口技术。同年,William Mayo(1861-1939)在美国外科学会(American Surgical Association)发表了他的部分胃切除结果。1901年,苏格兰格拉斯哥的外科教授George Beatson(1848-1933)提出用卵巢切除术和甲状腺提取物来治疗乳腺癌,使得乳腺癌的治疗发生了根本改变。1903年。约翰霍普金斯医院的John Finney(1863-1942)发表了一篇论文,介绍了一种新的胃十二指肠吻合法,即幽门成形术。在德国,Fedor Krause(1856-1937)写了全膀胱切除术和双侧输尿管-乙状结肠吻合术。1905年,美国巴尔的摩的Hugh Hampton Young(1870-1945)发表了他的前列腺根治性切除术治疗前列腺癌的早期结果。1906年,伦敦Middlesex 医院的外科医生William Handley(1872-1962)发表了题为“乳腺癌及其治疗”的论文,他在文中提出:乳腺癌的转移是沿淋巴管的蔓延,并非是血运播散。同年,马德里的José Goyanes(1876-1964)采用静脉移植来恢复动脉血流。1908年,英格兰的William Miles(1869-1947)首先发表了他的腹会阴联合切除术。同年,Friedrich Trendelenburg(1844-1924)尝试了肺动脉栓子取出术。三年后,德国医生Martin Kirschner (1879-1942)提出用钢针来做骨牵引、用于固定骨碎片和关节制动。1910年,Mayo诊所的Donald Balfour(1882-1963)发表了他的乙状结肠切除术的早期结果,手术方式与William Mayo做直肠癌根治术相同。

1911年,纽约城的Fred Albee(1876-1945)开始将活体骨移植用作内固定。1912年,德国外科医生Wilhelm Ramstedt(1867-1963)描述了幽门环肌切开术,同时Pierre Fredet(1870-1946)也报道了同样的手术。1913年,纽约城的Henry Janeway(1873-1921)发明了胃造瘘术,他用胃前壁包绕一根导管缝合固定,藉此建立一个永久性瘘。1918年,维也纳的外科教授Hans Finsterer(1877-1955)对Franz von Hofmeister(1867-1926)的部分胃切除方法进行了改进,将残胃的小弯侧缝闭,在结肠后将残胃与空肠进行吻合。1919年,伦敦的Thomas Dunhill(1876-1957)率先做了甲状腺手术,特别要提及的是他为突眼性甲状腺肿病人做了手术。1923年,加拿大的William Gallie(1882-1959)用阔筋膜来进行疝修补术。1924年,美国田纳西州Nashville市Vanderbilt大学的外科教授Barney Brooks(1884-1952)率先在临床上做了血管造影和股动脉造影。五年后,葡萄牙的泌尿科医生Reynaldo dos Santos(1880-1970)最先报道了经腰部主动脉造影。20世纪30年代,伦敦外科教授Cecil Joll(1885-1945)全面地描述了用甲状腺次全切除术治疗毒性甲状腺肿。

1931年,伦敦的外科教授George Cheatle(1865-1951)和纽约城的外科医生Max Cutler (1899-1984)发表了他们题为“乳房肿瘤”的重要论文。同年,Cutler详尽地描述了卵巢激素在慢性乳腺炎治疗中的全身用法。几乎在同时,德国的Ernst Sauerbruch(1875-1951)成功地完成了首例心脏室壁瘤的外科手术,他的同乡Rudolph Nissen(1896-1981)切除了支气管扩张的全肺。1932年,英格兰St. Bartholomew医院的Geoffrey Keynes(1887-1982)明确表示反对对乳腺癌行根治性乳房切除术,主张对乳腺癌行镭放疗。1936年,爱尔兰外科医生Arnold Henry(1886-1962)想出了股疝手术入路。20世纪30年代,多伦多的Earl Shouldice (1891-1965)开始尝试用金属线连续重叠缝合腹壁各层来修补腹股沟疝。1937年,René Leriche(1879-1955)提出动脉切除术治疗动脉血栓形成,后来又提出了动脉周围交感神经切除术改善动脉血流。1940年,Leriche还明确描述了主-髂动脉闭塞综合征。1939年,美国麻省总医院的Edward Churchill(1895-1972)对支气管扩张症实施了肺段切除术。Charles Huggins(1901-1997)(图1-13)是一位癌症内分泌治疗的先驱,他发现包括睾丸切除术在内的抗雄激素治疗或应用雌激素可以是晚期前列腺癌患者获得长期缓解。这些观察构成了当今前列腺癌和乳腺癌激素疗法的基础;Huggins医生因这些里程碑式的发现而获得1966年诺贝尔奖。1945 年,Clarence Crafoord(1899-1984)率先实施了主动脉缩窄手术。翌年,Willis Potts (1895-1968)为一些类型的先天性心脏病完成了主动脉与肺静脉的吻合。1948年,Chester McVay(1911-1987)提出了基于耻骨梳韧带的腹股沟疝修补术。1951年,在华盛顿特区Georgetown大学医学中心工作的 Charles Hufnagel(1916-1989)医生发明并为一个病人置入了世界上第一例能工作的人造心瓣膜。同年,巴黎的Charles Dubost(1914-1991)成功地实施了第一例腹主动脉瘤切除术,并置入了一段同种异体主动脉。1955年,Robert Zollinger(1903-1994)和Edwin Ellison(1918-1970)首先描述了以他们两人名字命名的多发性内分泌瘤。翌年,Donald Murray(1894-1976)成功地完成了第一例同种异体主动脉瓣置换术。同年,John Merrill(1917-1986)成功地在一对同卵双生兄弟之间做了世界上第一例人体同种肾移植术。Francis D. Moore(1913-2001)(图1-14)明确了外科病人的目标,并且在1959年出版了被人们广为引用的专著《外科病人的代谢治疗》。此外,Moore还致力于移植领域,并且率先采用放射性同位素对脓肿和肿瘤进行定位诊断。20世纪60年代,Jonathan E. Rhoads(1907-2002)(图1-15)与他的同仁Harry Vars和Stan Dudrick合作,对全胃肠外营养进行了叙述,如今,全肠外营养已经成了不能耐受正常肠内营养的重症病人的重要的、救命的治疗手段。美国 Mississippi大学的James D. Hardy(1918-2003)在人类做了第一例肺移植(1963年)和心脏移植(1964年)。

二十一、展望

纵观外科学的发展史,外科实践在很大程度上取决于手术工具和手工技艺。在20世纪最后一二十年,新的医疗器械和影像技术发生了史无前例的变化。这些变化是以巨大的社会和经济消耗为前提的。前进的步伐势不可挡,如果我们希望从外科发展史的研究中获取借鉴的话,那就是我们寄希望于发展,尤其是偏重技巧的发展。最终,有些外科医生手工操作的手术甚至可以通过自动化由机器人来完成。然而,外科学还会一如既往地保留它历史的本来面貌——根本上还是一项以手工为基础的艺术和手艺。

从多方面来看,外科医生今后面临的主要艰巨挑战并非来自临床,而是如何更好地了解对外科实践构成影响的社会经济力量,学会如何有效化解这些影响。如今,在每个工业化的大城市里都存在多个响当当的外科流派,但是没有哪个流派敢声称他在外科各领域中都是最棒的。同样,如今学科权威人士对外科学能起的导向作用也大不如前了。国家的目标和社会经济状态已经成为保障和引领全球外科今后走向的不可抗拒因素。从外科发展史的复杂过程我们不难看出,预测今后外科学的走行毫无意义,并且显然是不可能的。1874年,伦敦的John Erichsen(1818-1896)就曾断言:“一位明智的、人道的外科医生决不会去打开腹腔、胸腔和颅腔做手术”。数年后,Theodor Billroth又说:“企图缝合心脏的外科医生会使他的同道成为过街老鼠”。显然,外科学水晶球最好还是模糊一些为好。

学习令人回味无穷外科学的历史有助于我们了解在外科学上许多建树丰硕的大家以及杰出的科学和社会成就,但是,不一定能帮助我们预测今后的外科走向。然而,外科学发展史的确为当今外科临床实践带来了光明。在一定程度上,如果明天的外科医生不想被看成“不过是一个手艺人”的话,那么就应该更加深入地去探究外科学昨天经历的一切。外科学是一门传承性很强的学科,忘记历史是很可怖的。外科学是集艺术性、手艺性和科学性于一身的学科,尽管它今后的走向还是个未解之谜,但是,有一点是肯定的,它的将来一定会依赖它那辉煌的昨天。

(汤文浩 译)


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汤文浩

主任医师 教授

东南大学附属中大医院

普外科

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