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口内入路下颌角肥大截骨手术并发症及防治

标签:下颌整形 论文精选 | 作者:宋大立 | 发表时间:2013-06-04 17:49:23

下颌角形态是指导面下1/3宽度及形态的重要解剖标准,下颌角肥大会导致面下部宽大,呈方形甚至梯形面型,这与国人推崇的瓜子脸、鹅蛋脸的审美标准严重不符。下颌角肥大畸形在西方多为咬肌肥大,在东方民族多为骨性肥大。随着手术技术的不断发展提高,新型先进器械的引入、口内入路物瘢痕等优点以及消费水平和人们认知程度的提高,越来越多的年轻群体出于就业、相亲、追星等原因,选择改善面部轮廓行下颌角肥大整形手术。随着患者量的不断提升,手术量的不断增加,各种手术并发症也随之增多并受到高度重视,严重的并发症甚至导致患者死亡。所以了解分析手术并发症的产生原因,制定相应的预防措施并在发生后给予合理的处理是手术成功的基础。

1 临床资料

2007 年7月至2012年8月行口内入路下颌角肥大截骨手术121例,女性患者109例,男性患者12例;年龄18~40岁,平均年龄24.6岁。所有患者均行口内入路下颌角肥大截骨手术,其中75例同期行颏部手术,19例同期行高颧骨颧弓降低术,3例同期行颊脂垫摘除术。121例患者中,术后出现口唇损伤患者 56例、口唇及下颌颏部皮肤麻木患者42例、术区血肿患者28例、术区感染患者15例、出现第二下颌角患者9例、面部两侧不对称患者6例、意外骨折患者2 例。

2 手术方法

2.1、麻醉方法:所有患者均采用经鼻腔插管全身麻醉,术中给予控制性降压麻醉。

2.2、切口:沿下颌第二前磨牙近中至下颌升支前缘外侧龈颊沟切开黏骨膜。

2.3、手术步骤

① 骨膜下剥离软组织达下颌骨下缘(脱套),充分显露部分下颌体部、下颌角区域及下颌升支前缘,剥离全程需在骨膜下操作,防止损伤面颊部软组织。应用宽骨刀充分离断咬肌附着,弯钩骨膜剥离器沿下颌骨下缘剥离部分翼内肌附着。②摆动锯自下颌升支后缘下1/3至下颌第一磨牙对应下颌骨下缘行弧形截骨,保留部分内侧骨皮质以弯骨凿凿断,以Kocher钳钳夹游离骨段,剥离骨段连接的翼内肌附着后将骨段完整取出。修整第二下颌角并以保护罩磨头修整截骨区台阶。③部分患者可按术前设计劈除部分骨外板或去除部分颊脂垫。④术后于术区彻底止血,并放置负压引流装置,外部弹力绷带加压包扎。

3 并发症及处理

相关并发症数据统计(共计患者121例)

下颌角手术并发症 发生例数 发生率

口唇损伤 56 46.3%

术区麻木 42 34.7%

出血及血肿 28 23.1%

术区感染裂开 15 12.3%

第二下颌角 9 7.4%

面部两侧不对称 6 4.96%

意外骨折 2 1.7%

3.1 口唇损伤

经口内入路下颌角肥大截骨手术因其不遗留体表瘢痕的优点,现已成为下颌角整形的主流术式,但经口内入路也有其自身缺陷即术野窄小。经口内入路行下颌角肥大截骨手术术程全程需要牵拉口角,且部分操作可过度牵拉口角,尤其口裂较小或内卷型下颌角患者,很容易因术中的过度牵拉,导致口唇软组织拉伤,口角麻木,术后口角区出现糜烂面、溃疡等现象,严重者可出现术后两侧口角不对称、甚至于口角区遗留瘢痕等。在高速转动的摆动锯或磨头操作过程中若对口周软组织未加保护,可被转轴灼伤或擦伤。

上述情况中以口角区糜烂及色素沉着最多发生,因过度牵拉引起的软组织及神经损伤,术中可于口唇周涂抹红霉素油膏,并可采用聚乙烯薄膜套保护口周黏膜。术后继续涂擦以加速肿胀消退及创伤愈合,可给予激素或张口练习,此类损伤一般不需特别治疗,1-3个月可自愈。

3.2 术区麻木

术后术区麻木包括口唇部、颏部及下颌骨外覆软组织的麻木。主要原因为术中损伤下牙槽神经血管束或颏神经血管束,部分患者可术中过度牵拉口唇部引起口周区软组织的麻木。下牙槽神经损伤的主要原因①下颌角截骨线位置设计过高②截骨时摆动锯放置位置过高③球钻打磨过程,下钻过重过深④下颌骨劈除外板时直接损伤。颏神经血管束损伤的主要原因①术中暴力牵拉②球钻打磨过程卷入撕断颏神经③下颌角截骨线过于想前下延伸达颏孔区。

术前通过CT及曲面断层片需合理设计下颌角截骨线的高度及下颌下缘截骨线终止位置,同时在操作过程中需在视野内完成定位,不可盲目动锯。需同期劈除骨外板的患者,术前需通过CT定位下牙槽神经血管位置,劈骨时骨凿略偏颊侧可降低损伤下牙槽神经几率。打磨骨面时,要注意进钻深度及摆动幅度,并注意保护颏神经。

3.3 出血及血肿

由于口内入路的操作空间及视野有限,所以术中误伤知名血管是引起大出血的主要原因。误伤血管常见于下牙槽神经血管束、颏神经血管束、面动脉及下颌后静脉。其次是切除咬肌或摘除颊脂垫时出血,截骨断面出血和剥离骨膜肌肉时的出血。术中损伤血管后若止血不充分,可于术后短期内出现明显血肿,严重者可压迫呼吸道,造成严重后果,术后骨断面缓慢渗血是术后长期血肿的主要原因,一般不必给予特殊处理,可局部加压后待血肿自行消散。

术前合理设计截骨线位置、CT定位重要血管位置,术中规范操作,保证操作在安全范围内进行、在骨膜下完成,应用带保护罩锯钻、不盲目深入、及时有效地进行止血操作,术后给予负压引流并加压包扎是防止损伤重要血管引起大出血,术后血肿形成的关键。

重要知名血管出血往往无法很好地进行止血,一旦出现确定血管损伤后,应立即填塞明胶海绵、止血纱条并压迫止血,必要时终止手术并结扎同侧颈外动脉。在切除咬肌或颊脂垫时务必给予充分的缝线结扎及电凝止血,否则出血较多、引流不畅时,可压迫咽侧壁出现严重后果。截骨断面渗出较多时,可给予骨蜡或其他止血材料填塞喷涂止血,对于骨膜咬肌剥离后形成的出血点要及时给予电凝止血。

3.4 术区感染裂开

目前最常见的出现术后感染的原因多为血肿继发引起。其次口内入路手术为污染切口手术,手术中未遵守无菌操作原则、手术中截骨或磨骨会产生大量碎末未及时清理,术后口腔卫生保持较差、未给予预防性抗生素治疗等均可引起术后创口感染进而裂开。

术前常规行牙齿洁治,术中止血充分、彻底冲洗术区、严密缝合切口、放置负压引流装置,术后给予口腔护理(换药及漱口液漱口)、常规预防性应用抗生素治疗,有植入物的患者可于术前下胃管。

术中骨创渗血面,若渗血量不多,尽量不使用骨蜡等止血材料涂抹,以减少术后感染的发生。

因血肿继发积液化脓引起术区感染进而创口裂开时,开始阶段可于创腔放置橡皮引流条,引流脓性分泌物,待脓性渗出物减少、消失后,可于创腔放置碘仿纱条,隔日或隔2日换药1次,创口可逐渐愈合。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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