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有关烧伤磨痂术若干问题的探讨

标签:烧伤 论文精选 | 作者:王成传 | 发表时间:2015-07-08 16:22:04

王成传 付文健

【摘要】 烧伤磨痂术是近年来问世的一项创面处理新技术,适用介乎于Ⅰ 度与Ⅲ度之间的深Ⅱ度烧伤创面或混合度创面,目前正在被逐渐应用于深Ⅱ度烧伤创面治疗中,并显示出良好的疗效。但由于该技术面世时间尚短,有一些问题诸如烧伤磨痂术的理论基础、磨痂时机、磨痂深度与其再损伤的评估、磨痂后的创面覆盖及其优越性等尚未完全明了,本文结合文献就上述一系列问题予以进一步阐明,旨在推动该技术的研究与推广。

【关键词】 深Ⅱ度烧伤; 磨痂术; 微循环; 坏死组织; 创面愈合

Probe into several problems in burnt dermabrasion surgery WANG Cheng-chuan, FU Wen-jian. Department of Burn and Plastic Surgery , General Hospital of Yankuang Group , Zoucheng , Shandong 273500,P.R. china

[Abstract] Dermabrasion surgery is a new technology of burn wound treatment, it applys to deep second degree burn or mixed degree burn, it had showed favorable effect. Because of short time application, it is not clear now such as theory the time, deep of dermabrasion surgery and its demage, advantage. To popularize this technology, these problems were further discussed in this article.

[Key words] Deep second degree burn; Dermabrasion surgery; Microcirculation; Necrotic tissue; wound healing

烧伤磨痂术是近年来问世的一项创面处理新技术,适用介乎于Ⅰ 度与Ⅲ度之间的深Ⅱ度烧伤创面或混合度创面,不少学者从不同的角度和侧面对其进行了研究[1,2,3],已经临床应用也较烧伤削痂术在某些方面为优[4-5]。但毕竟该技术面世时间尚短,有一些问题诸如烧伤磨痂术的理论基础、磨痂时机、磨痂深度与其再损伤的评估、磨痂后的创面覆盖及其优越性等尚未完全阐明,笔者结合文献就上述一系列问题进行探讨,旨在提高人们对该技术的认识,让该技术得以更好的推广。

一、烧伤磨痂术的理论基础

早在二十世纪50年代,Jackson[6]等首次报道了皮肤烧伤后创面自中心向外存在三个同心圆的区带,即中央区域的凝固带、最外层的充血带和介于两者之间的瘀滞带。凝固带组织细胞已完全坏死,即使华佗再世,也无力回天;中带为瘀滞带,该区带的组织细胞变性,这种损伤是可逆的;其微血管也并没完全堵塞,尚有部分直达通路开放。一旦微循环功能得到改善,有氧代谢恢复,细胞损伤也相继恢复。如果微循环功能得不到改善,瘀滞状态不能缓解,血流完全停止,血管内外的细胞也将发生凝固性坏死[7];由于瘀滞带组织可向存活或继续损害乃至坏死两个方向发展,被称为“间生态”组织。充血反应带是可恢复性组织。鉴于此,烧伤早期的创面处理理应围绕着烧伤瘀滞带进行:改善微循环,复活瘀滞带,使“间生态”组织向正常健康组织发展。

烧伤磨痂术就是基于烧伤创面存在着三个损伤区带的病理变化基础上而产生的。该技术通过金属丝球、电动磨痂仪等工具对烧伤创面由浅入深的磨擦,实际上就是对烧伤创面进行“微减张”,解除痂皮或焦痂组织对局部微循环的“外压”[8],改善创面微循环,继而复活瘀滞带(间生态)组织,减轻烧伤深度。当然,烧伤磨痂术也可去除一些创面坏死组织,从根本上削弱由烧伤坏死物激发的一系列炎症损害过程,进而减轻全身炎性反应综合征[9-10] 。另外,烧伤磨痂术相当于一次较彻底的“清创”,在清除细菌赖以生存的坏死组织的同时,寄宿在创面上的细菌也随之被清除,从源头上控制着创面感染。

二、磨痂术的时机

早在半个多世纪前,人们就注意到了烧伤创面早期常发生进行性损害的现象。近年来的研究[11]发现,深二度烧伤创面进行性加深,常发生在伤后48小时内。组织学动态观察发现,烧伤淤滞带在伤后即刻尚可见局部血流灌注;但在伤后24小时内局部血流则进一步淤滞,血管内血栓形成,血管通透性增加,局部组织水肿;常在伤后48小时内出现血流渐进性淤滞加重,甚至导致血供中断而转化为凝固坏死带,使原先创面的坏死组织范围扩大,临床上则表现出创面的进行性加深。深二度创面一旦发生进行性加深,则可使残存的真皮组织进一步被毁坏,成为Ⅲ度创面,严重影响预后和转归。烧伤磨痂术通过“微减张”,改善创面微循环,复活瘀滞带(间生态)组织,可有效地防止创面进行性加深。有关磨痂的时机,理论上讲应在伤后48小时内;临床上应在休克期磨痂。有研究[12-13]表明,休克期磨痂并不增加体循环内脂多糖( LPS) 的水平,术后肿瘤坏死因子-α( TNF-α) 、白细胞介素-6 ( IL-6) 、白细胞介素-8( IL-8) 等炎症因子水平下降比较迅速;磨痂后局部创面予以Masson 染色显示磨痂组织内小血管淤滞减轻,部分血栓再通,并促进了淤滞带( 间生态) 组织向正常健康组织的转归,促进了血管增生,促进了创面皮肤的自我修复。若超过伤后48小时再进行磨痂,此时由创面坏死组织引发的炎症反应过程已被过度激活,创面淤滞带已发生进行性损伤,似乎已为时已晚。笔者认为,在保证病人良好复苏的前提下,磨痂越早越好;对于中小面积的深度烧伤,“急诊磨痂”应予提倡。

三、磨痂深度与其再损伤的评估

烧伤磨痂术既是一个通过“微减张”改善创面微循环、复活瘀滞带(间生态)组织的方法,同时又是去除坏死组织的手段。若二者兼顾,就不可回避这样一个问题:磨痂到什么深度算合适?按烧伤创面由表入里存在着三个损伤带的病理改变,磨痂的深度应落于坏死带与瘀滞带之间的交界处,这样,既可清除坏死组织,又能保留间生态组织和正常健康组织。临床上,应用金属丝球或电动磨痂仪等工具对创面进行磨擦,由浅入深地磨去坏死组织,磨至创面广泛渗血或弥散性的点状出血为止。值得一提的是,烧伤深度不同,其对应的皮肤微循环血管树的五级血管网的损伤层次不一,其磨痂后的创面表现也不一样,为此,有必要在磨痂过程中对磨擦深度不同的创面进行病理检查,籍以制定出磨痂深度的临床判定标准,以便于临床实际操作中准确地把握磨痂深度。

烧伤磨痂术虽是“微创”手术,但终究是在烧伤的基础上又叠加了一次手术创伤,因此,其复合损伤的严重程度应予重新评估,尤其是大面积烧伤创面磨痂。

四、磨痂后的创面覆盖

如同削痂术一样,磨痂后的创面仍需要良好的覆盖,不然,这些创面一经暴露则加深。于是产生一个问题,磨痂后的创面采用什么样的覆盖物进行覆盖?毋容置疑,倘若磨痂后的创面无坏死组织残留,自体皮覆盖当为首选。蒋章佳等[5]报道磨痂保留变性真皮自体皮片移植修复手深度烧伤,植皮成活率高,远期外形及功能优良;否则,若将自体皮作为一种暂时性的创面覆盖物,这无疑是一种资源的浪费。其次是异体皮,但大张异体皮皮源有限,难以满足临床需要。目前磨痂术后常用的创面覆盖物还是一些生物敷料,不可否认,磨痂后的创面应用这些生物敷料覆盖的确对创面是一个保护性医疗作用,有利于创面愈合[14]。但其距离促进创面生理性再生修复的需求还相去甚远,有待于进一步研究开发。

五、磨痂术的优越性评价

自从1998年苏子毅等首先报道磨痂术治疗头面部深Ⅱ度烧伤以来,随着该技术的经验交流与其操作水平的提高,烧伤磨痂术正在被更多应用于深Ⅱ度烧伤创面治疗中,并显示出良好的疗效[15-16] 。大量的临床资料显示,只要病人入院后经过良好的复苏,维持有效的血容量,可以耐受休克期的磨痂手术。换句话说烧伤休克期磨痂是安全可行的。

临床观察发现,烧伤磨痂术有很多优点如通过磨痂“微减张”,改善了创面微循环,复活瘀滞带(间生态)组织,从而使烧伤深度变浅,随之创面愈合时间缩短;孙永华等[17]对几种深Ⅱ度烧伤创面的修复方法进行了对比,早期磨痂组创面的平均愈合天数为13.8±2.1天,而保守换药组为26.0±3.2天。与削痂术相比,磨痂术简单易行,且去除坏死组织的深度好掌握,可更多地保留有生机组织,因此,其创面下残存的毛囊、汗腺及皮脂腺等皮肤附件较多,从而为创面再生修复奠定了基础;由此也凸显了磨痂术与削痂术在“微创”程度上的差异。此外,通过磨痂去除了创面坏死组织,局部过度炎症反应减轻,也有利于创面愈合。有资料[18]表明,磨痂组创面愈合时间 (16.97 ± 2.45 d )远短于削痂组(24.22 ± 1 .12d), 磨痂组创面愈合质量( 温哥华评分为5.56 ± 1.32分)也优于削痂组( 9.61 ± 1.20分),说明早期磨痂加快了创面愈合进程,从而缩短了创面愈合天数,并改善了创面愈合质量。有关磨痂促进创面修复的机制方面,有研究[2,19]发现,磨痂较削痂术除“微创”能够保留较多的表皮干细胞外,同时磨痂后创面成纤维细胞生长因子( FGF) 、上皮生长因子( EGF) 、肌酸激酶( CK) 、表皮生长因子受体( EGFR)表达量增加,这提示磨痂术可以促进生长因子及其受体的表达,通过生长因子与其受体结合后促进修复细胞的增殖,使创面提早上皮化,从而加速创面愈合并改善愈合质量。

最近,蒋章佳等[20]通过更大样本的临床观察,再次证实了深Ⅱ度烧伤创面休克期磨痂安全可靠,创面愈合时间短,瘢痕发生率低,值得推广应用。

参考文献

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3. 毛庆龙,梁自乾,等. 深Ⅱ度烧伤创面磨痂治疗后残留皮肤组织中表皮干细胞标记物角化蛋白19的表达. 中国组织工程研究与临床康复,2009,13(27):5301-5304

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副主任医师 研究员

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