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胸壁结核的外科治疗技巧

标签:胸壁结核 论文精选 | 作者:王成 | 发表时间:2012-09-10 21:11:02

摘自:王成等撰写的医学论文。发表于《胸部疾病 》。

胸壁结核是一种常见的胸壁疾病,诊断及治疗看似简单,但如果对其病理特点及病变的特殊性认识不足,就会处理不当,易致复发。有些病人甚至需要多次手术方可治愈,给病人身心带来严重不良后果。我们在总结既往经验教训的基础上,不断探索外科治疗技巧,改良手术方法,取得了满意效果。

胸壁结核是全身结核的一个局部表现,抗痨治疗是整个治疗过程的基础。病变范围较小,血沉正常,无结核中毒症状的患者术前一般应抗痨2-6周; 病变范围较大,血沉较快,有结核中毒症状的患者,应该强化抗痨治疗,使病变相对稳定,进而缩小,如患者无混合感染和外穿迹象,尽量让患者术前抗痨治疗3个月,这样不但可以使胸壁结核病灶缩小,而且胸壁结核以外的结核病灶也处于相对稳定状态,既减小了手术范围, 减轻了病人创伤,又最大限度地防止了术后身体其他部位病灶或潜伏的结核菌活动、恶化或播散。

胸壁结核是一种常见的胸壁疾病, 主要表现为胸壁脓肿、包块或胸壁窦道。胸壁结核脓肿多起源于胸壁深处的淋巴结,穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部,在肋间肌层内外各有一个脓腔,中间有窦道相连, 形同哑铃形,有的脓腔可经数条窦道通向各方,有的窦道可在数条肋骨之下潜行甚远,原发病灶往往与胸壁脓肿部位不一致,容易导致病灶清除不彻底。

术前准确把握病灶范围及分布是手术成功的前提条件。B超检查及CT扫描是病灶定位的有效手段。B超检查费用低、定位直接,有助于发现位于胸壁深部波动感不明显的脓肿或哑铃形脓肿,有经验的B超检查者能准确探及脓肿的存在和范围;CT扫描客观性强,能更清晰地显示骨质的破坏、病灶的范围、以及病灶与胸腔、肺及胸椎等有无关系,可避免遗漏病灶。

根据术前检查及术中探查情况综合考虑,灵活地采取不同术式,合理地运用手术技巧,既能够以最短的距离接近原发灶,又能够减小肌肉、肋间神经及血管等胸壁组织的损伤,减小病人创伤及痛苦。

潜行于多个肋床下的窦道,其上遮盖的肋骨段被去除后,在窦道内刮匙或弯钳的引导下,跨越肋间血管及神经沿着平行肋间血管及肋间神经走行的方向将肋床及其下窦道壁切开,逐一将窦道敞开达盲端。这样即达到了准确、充分敞开窦道彻底清除病灶的目的,又避免了肋间血管及神经的损伤。

下胸壁病变流注到季肋下形成脓肿或窦道时,清除季肋下病变后,用探针沿着窦道仔细探查,向上不能前行时,用探针于窦道内将胸部皮肤轻轻顶起,以确定胸部皮肤切口的位置,沿肋骨走行方向再做一切口,显露并清除主病灶,上下会师将肋弓遮盖下的窦道仔细刮净。不切断肋弓,以免破坏了肋弓对肝脏及脾脏的保护作用。

肋弓处病变易自肋软骨交汇处沿着交汇肋骨向多个方向流注,形成所谓的“蟹足样”改变,若只满足于单处病变的清除,则易遗漏其他病变,手术时应自肋骨交汇处仔细寻找,以免遗漏病灶。

胸骨旁及胸骨后病变,病灶清除后要咬除影响残腔闭合的部分胸骨,并将胸骨断面修剪成类碟状斜坡,注意不要损伤肋间血管和胸廓内动脉。

剥离肋骨时宜用电凝紧贴肋骨上下缘将肋间肌附着处的骨膜切开,以减少剥离面而减少创面的出血。病变处的胸膜,由于病变的刺激而肥厚,仔细剥离不会导致胸膜损伤,但病变外的胸膜可以不厚,剥离肋骨时胸膜的损伤多发生于此。避免损伤胸膜及邻近血管的关键是剥离骨膜时,要紧贴骨性组织行骨膜下充分剥离,用力要柔和,切忌暴力及用力失控。

病灶清除彻底后,将邻近肌肉在不影响血运的前提下沿其间隙充分游离、松解并折叠缝合,底层用于填塞创腔,上层用于遮盖加固,不同层次肌肉间重叠交叉缝合,这样各缝合处相互错开,不在同一个层面上,一方面,残腔处肌肉层次增厚有利于残腔的闭合,另一方面有利于肌肉断端愈合及渗液的吸收。可以减轻胸廓的畸形程度,减少或避免残腔、窦道的形成及降低切口不愈合的几率。

引流管潜行于健康肌肉组织中,从病人卧位或立位时液体重力的反方向引出,可减少或避免拔管后窦道的形成;负压引流可以使以引流管为中心的周围创腔或潜在创腔内的渗出物得以及时引流,最大限度地减少了因渗液存在而导致的感染机会,同时创腔不同组织层面之间的渗出物及时被吸走,使创腔不同组织层面易于贴合并粘连在一起。

术后5-7天,引流液基本消失,胸壁各层次间基本粘连,可将引流管拔除。同时切口处更换敷料,继续使用厚棉垫加压包扎,两周时将缝线拆除。术后棉垫加压包扎至少3周,正规抗结核治疗至少6个月。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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王成

主任医师 教授

山东省胸科医院

胸外科

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