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腹股沟疝的微创手术方式

标签:疝气 论文精选 | 作者:王云峰 | 发表时间:2015-08-16 23:41:12

腹腔镜腹股沟疝修补术的几种方式介绍

可归纳为6种方法:

内环口关闭术:相当于开放式手术中疝囊的高位结扎,因未对腹股沟管后壁进行修补,仅适用于小儿腹股沟斜疝。

植入物填塞术(Plug and Patch):将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位,且修补局限,故复发率和再发率高,目前已很少应用,建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。

腹腔内补片植入术(Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM):在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时,因补片容易移位,需做一定的改良:如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper‘s韧带固定等。为防止腹腔粘连,必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料(如Composix Mesh)或膨体聚四氟乙稀(e-PTFE)双面材料(如Dual Mesh),补片价格较贵。

IPOM 内环口成形术:在IPOM的基础上加行内环口成形术,即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口,相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高,目前应用很少。

经腹腹膜前补片植入术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP):在腹腔内打开腹膜,解剖腹膜前间隙,将补片与Cooper‘s韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合,再关闭腹膜。原则等同于 Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。

全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal, TEP):直接进入腹膜前间隙而无需进腹,相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同,  TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定,同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口,术式合理,是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。当今这两种腹腔镜腹股沟疝微创治疗的方法并未明显的优劣之分,具体取决于外科医师的掌握程度,我们目前主要采用TAPP方法,收到良好的治疗效果,患者术后恢复较快,疼痛轻。

经腹腹膜前修补术(TAPP)

麻醉和体位

建议气管内插管,全身麻醉。

头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作,助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。

手术步骤

一、套管穿刺

脐缘穿刺,建立CO2气腹至15mmHg。常规置入三个套管:脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头,双侧腹直肌外缘平脐水平置入5mm套管作为操作孔。单侧疝时对侧的套管可置于腹直肌外侧缘脐下的位置。

二、腹腔探查

进入腹腔后,首先辨明5条皱襞和2个陷窝及腹壁下血管:脐中皱襞、脐内侧皱襞、脐外侧皱襞,脐外侧皱襞后方就是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝:膀胱上窝、内侧陷窝、外侧陷窝,观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”,并记录疝的类型和分型。

三、腹膜切开

在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜,游离上、下缘的腹膜瓣,进入腹膜前间隙。注意内侧不要超过脐内侧皱襞以免损伤膀胱,切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。

四、疝囊的处理

1.斜疝疝囊:位于腹壁下动脉的外侧,由内环口进入腹股沟管,其后方有输精管和精索血管。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉入腹腔内,将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右,这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”(Perietalization of spermatic cord),“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊,疝囊与精索粘连致密,这种情况下,不必勉强剥离疝囊,可横断疝囊,远端旷置,近端完成精索的腹壁化。在剥离疝囊的过程中,疝囊外如有“脂肪瘤”应予切除,否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似“腹膜外滑疝”的复发

2.直疝疝囊:位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内,处理较为方便,只需将腹膜瓣(疝囊)和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳。直疝疝囊都能完全回纳,无需横断。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认而强行剥离。

3.股疝疝囊:处理原则与直疝相同。完成直疝三角区的解剖后,还应检查股环。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中,如果回纳困难,可松解直疝和股疝之间的髂耻束,将嵌顿的组织回纳。

五、腹膜前间隙的解剖和分离范围

斜疝疝囊充分游离后可见其后方外侧的精索血管和内侧的输精管,两者在内环口会合后进入腹股沟管。在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过,称为危险三角(Doom三角),此处严禁过度分离和钉合补片,否则会引起致命的出血。继续向内侧分离,进入耻骨膀胱间隙(Retzius间隙),解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带(Cooper’s韧带)。向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时,注意不要损伤“疼痛三角”内的神经, “疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方,有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。

腹膜前间隙的分离范围大致为:内侧至耻骨联合并越过中线,外侧至髂腰肌和髂前上棘,上方至联合肌腱上2-3cm,内下方至耻骨梳韧带下方约2cm,外下方至精索成分腹壁化约5-6cm。此范围的分离是遥证能置入足够大的补片。女性患者,子宫圆韧带与腹膜粘连致密,常需切断子宫圆韧带。

六、补片的覆盖范围:

补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。也即补片覆盖的范围要包括上述腹膜前间隙分离的范围,具体来说,补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm,外侧要至髂前上棘,内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线,下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上,下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”。常需使用10cmⅹ15cm的补片。女病人如不切断子宫圆韧带,则需将补片剪一开口,使子宫圆韧带穿过后再缝合。

七、补片的固定:

补片是否需要固定有不同的看法。补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法,为了避免并发症和疼痛,目前多倾向于使用医用胶固定补片。如果采用缝合或疝钉,必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的:联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。

八、腹膜的关闭:可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜。术后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭,以免发生术后肠粘连。

术后处理

术后6小时恢复流质或半流质饮食,24小时恢复普食。术后24小时可出院。

腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(Totally extraperitoneal,TEP)

腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(Totally extraperitoneal,TEP)于1993年由McKernan JB[1]首次报道,2009年,欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式[2]。 TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。其特点是不进入腹腔,直接进入腹膜前间隙进行操作。2013年4月 29日,在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上,由中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[3]。本文结合指南和自身的经验,谈一谈TEP的操作技巧和注意事项。

麻醉和体位

建议气管内插管,全身麻醉。患者取头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作,助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中(图1a,图1b)。

图1a 手术室布局(右侧疝) 图1b 手术室布局示意图(右侧疝)

手术步骤

一、套管置入的部位和方法

1.第一套管的置入部位与方法:采用开放式方法,于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口,直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉,显露腹直肌前鞘。切开白线,暴露两侧腹直肌,用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开,进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙,伸入剪刀或弯钳,扩大此间隙,将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙(图2)。

图2 第一套管的置入部位

2.第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法:

(1)中线位:第二与第三套管均使用5mm套管,在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙(图3)。由于三个套管部位都在正中线上,形成的操作角度不够理想,有可能导致器械之间的相互干扰。但套管安置在中线最为方便,不易穿破腹膜,是目前最常用的方法。

图3 第二、第三套管的穿刺部位(中线位)

(2)中侧位:第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙,然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管(图4)。该方法不能用于双侧疝的操作。

图4 第二、第三套管的穿刺部位(中侧位)

(3)双侧位:在第一套管的穿刺部位伸入一个手指,进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离,然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管(图5)。该方法器械之间保持一定的操作角度,不易互相干扰,但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。

图5 第二、第三套管的穿刺部位(双侧位)

二、腹膜前间隙的建立

可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙,但费用较贵,也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙[4]。镜推法由于操作简单,是目前最常用的方法。腹横筋膜有深浅两层,浅层是真正意义上的腹横筋膜,紧贴于肌层组织的后方,深层是一些纤维组织,与腹直肌后鞘相连(图6a,图6b)。镜推法中,镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的,因此所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方,需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层,才能到达真正的腹膜前间隙操作空间,因此,TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间[5]。

图6a 腹横筋膜浅层和深层

图6b 腹横筋膜浅层和深层(示意图)

三、腹膜前间隙的分离步骤

1.耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)的分离:进入腹膜前间隙后,首先应进行耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)的分离,TEP中,腹膜前间隙一旦建立成功,耻骨膀胱间隙自然就形成了,只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理。直疝位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内,股疝位于股静脉内侧的股环内。直疝疝囊处理较为方便,因为其后方没有输精管和精索血管,只需将腹膜瓣(疝囊)和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳,一般都能完全回纳,疝囊无需结扎横断。完全解剖出疝囊后,即可完整显露直疝缺损,往往可见缺损处的腹横筋膜明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认为是疝囊而强行剥离(图7)。

图7 直疝的分离(“假性疝囊”)

较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔,可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定,既可将松弛的腹横筋膜拉紧,又可以降低术后血清肿的发生率[6](图 8)。而股疝疝囊处理原则与直疝相同。但股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中,如果回纳困难,可松解直疝和股疝之间的髂耻束,将嵌顿的组织回纳(图 9)。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构,是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜,其走向和腹股沟韧带完全相同(图10)。

图8 “假性疝囊”与耻骨梳韧带固定 图9 股疝的分离

图10 髂耻束

2.髂窝间隙的分离

完成耻骨膀胱间隙的分离后,不要急于寻找斜疝疝囊,而先对髂窝间隙进行分离。这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间,是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连,充分显露髂窝间隙(图11),此时斜疝的外缘自然就显露出来了。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。

图11 髂窝间隙

3.斜疝疝囊的分离

耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离后,可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧,由内环口进入腹股沟管,其后方有输精管和精索血管(图12),将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳,自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右,这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”(Perietalization of spermatic cord)[7] (图13),目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。此步骤至关重要,如果补片覆盖在腹膜上,相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道,必然会引起斜疝的复发。在“精索腹壁化”过程中,有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带,该结构可能来源于腹横筋膜深层,称为腹膜前环(Preperitoneal loop)[8] (图14),腹膜前环会影响“精索腹壁化”和补片内侧的放置,需要切断。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”应该切除,否则会滑入腹股沟管,引起类似“腹膜外滑疝”的复发[9](图15)。

图12 斜疝的分离

图13 精索的腹壁化

图14 腹膜前环

图15 精索脂肪瘤

理论上讲,所有的疝囊都应尽可能完整剥离,因为残留的囊壁会增加术后血清肿的几率。但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊,疝囊与精索粘连致密,此时可横断疝囊,旷置远端,近端再与精索充分游离,完成精索的腹壁化,横断的疝囊必须关闭。TEP中如腹膜破损“漏气”会影响手术视野,可于脐孔或右季肋区插入气腹针,以缓解气腹。

四、腹膜前间隙的解剖和分离范围

在分离腹膜前间隙时要注意辨认以下几个重要的结构,不能损伤,以免引起严重并发症甚至死亡:

1、危险三角:1991年由Spaw提出,又称Doom三角,位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内,里面有髂外动静脉通过(图16)。输精管和精索血管形成的夹角角度在右侧平均为38度,左侧平均为48度[10],两者在内环口水平汇合成一条结构既精索,进入腹股沟管。

2、死亡冠(Corona Mortis):大约77%左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支,有时这支吻合支比较粗大,称为异常的闭孔动脉支,大约14%的患者在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域可以见到。其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过,故又称死亡环(Circle of Death)[11](图16)。

图16 腹膜前间隙的解剖

3、耻骨后静脉丛:位于耻骨膀胱间隙的深面,耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛(图17),这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入,如果超过了耻骨支的纵轴面,就有可能损伤耻骨后静脉丛[12]。一旦损伤,止血非常困难,必须引起重视。

图17 耻骨后静脉丛

4、疼痛三角:疼痛三角位于精索血管的外侧和髂耻束的下方,在这个区域内有腰丛神经的分支包括股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支以及股神经穿过(图18)。其中股外侧皮神经和生殖股神经的股支位置最雾浅,较其他神经相比最容易损伤。

图18 疼痛三角

腹膜前间隙分离范围大致为:内侧至耻骨联合并越过中线,外侧至髂腰肌和髂前上棘,上方至联合肌腱上2-3cm,内下方至耻骨梳韧带下方约2cm,外下方至精索腹壁化。此范围分离是遥证能置入足够大补片。

五、补片的覆盖范围

腹膜前间隙的分离完成以后,可以看到在人体的腹股沟部位有一个薄弱区域,内界为腹直肌,外界为髂腰肌,上界为联合肌腱,下界为耻骨支和耻骨梳韧带,这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔(图19)。补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围既上述腹膜前间隙分离的范围,具体来说,补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm,外侧要至髂前上棘,内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线,下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上,下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”[13]。建议使用10cm ′15cm的补片(图20)。

图19 肌耻骨孔

图20 补片的覆盖

六、补片的固定:如果选用足够大的补片(10 cm ′15cm),


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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王云峰

副主任医师 副教授

杨浦区中心医院

普外科

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