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中国胃癌治疗指南

标签:胃癌 医学科普 | 作者:王志东 | 发表时间:2013-08-27 23:59:50

一.

(一)治疗原则。

应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。

1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。

2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。

3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。

(二)手术治疗。

1.手术治疗原则。

手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。

外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留。现仍沿用D(dissection)表示淋巴结清除范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站,D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。

腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。

2.术式及适应证。

(1)缩小手术。

切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。

①内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosa resection,EMR)和内镜下粘膜下切除术(andendoscopic submucosa dissection,ESD)适应证:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌。

②胃D1切除术适应证:粘膜内癌直径超过2cm的,以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。

(2)标准手术。

D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。

表1.不同部位胃癌D1及D2(标准根治术)的淋巴结清扫范围

 

远端胃切除

近端胃切除

全胃切除

D1

1、3、4sb、4d、5、6、7

1、2、3、4sa、4sb、7

1--7

D2

D1+8a、9、11p、12a

D1+8a、9、10、11

D1+8a、9、10、11、12a

(3)标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者。

(4)姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。

3.根治性手术禁忌证。

(1)全身状况无法耐受手术;

(2)局部浸润广泛无法完整切除;

(3)己有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;

(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。

4.胃癌淋巴结分组、分站标准(附件4)。

(三)放射治疗。

1.适应证。

胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。

(1)胃癌根治术后(R0),病理分期为T3-4或淋巴结阳性(T3-4N+M0)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;

(2) 局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxM0),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;

(3) 胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(R1或R2切除),建议行术后同步放化疗;

(4) 局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;

(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。

2.放射治疗技术。

(1)照射技术。

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。

①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画;

②建议三野及以上的多野照射;

③如果调强放疗,必须进行计划验证;

④局部加量可采用术中放疗或外照射技术;

⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

(2)靶区定义。

胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。

①原发肿瘤高危复发区域:包括吻合口和邻近受侵器官或部位;

②高危区域淋巴结区:根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定;

③邻近器官:胰腺或部分胰腺区等。

(3)正常组织限制剂量。

对正常组织进行剂量限制:60%肝


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王志东

主治医师

西安交大附属二院

老年肝胆外科

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