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结直肠癌治疗规范

标签:直肠癌 医学科普 | 作者:王志东 | 发表时间:2013-08-28 00:02:23

一、手术治疗

治疗原则:临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段,以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。                                                 

(一)手术治疗适应症。

1.全身状态和各脏器功能可耐受手术。

2.肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器,但可以整块切除,区域淋巴结能完整清扫。

3.已有远处转移,如肝转移、卵巢转移、肺转移等,但可全部切除,可酌情同期或分期切除转移灶。

4.广泛侵袭或远处转移,但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。

(二)手术治疗禁忌症。

1.全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。

2.广泛远处转移和外侵,无法完整切除,无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。

(三)外科治疗方法的选择。

1.结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。为了减少及防止肿瘤复发:

(1)手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围,切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官,需要一并切除,还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5~10cm正常肠管已足够,然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结,以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管,切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定;

(2)完全清除引流区域淋巴结;

(3)避免挤压肿瘤;

(4)防止肠腔内播散。

2.梗阻性结肠癌的手术处理原则

(1)右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。

(2)对右侧结肠癌局部确已无法切除时,可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术(内转流术);

(3)左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。

(4)对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。直肠癌的治疗原则:手术切除是直肠癌的主要治疗方法,术前同步放化疗可降低肿瘤分期,在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。

3.直肠癌局部切除手术指征(严格把握)

(1)肿瘤占据肠腔小于30%

(2)肿瘤直径<3cm

(3)T1病变

(4)无血管淋巴管浸润或神经浸润

(5)高~中分化

(6)治疗前无淋巴结肿大的影像学证据(腔内超声和MRI)

术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。

4.经腹直肠癌根治性切除术

全直肠系膜切除术(TME)为中低位直肠癌手术的“金标准”。是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙,完整切除脏层筋膜内的全部组织,包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜,保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4~5cm的直肠系膜或达盆膈,下段直肠癌(距离肛缘小于5cm)切除肿瘤远端肠管至少2cm。

二、转移灶的处理

肝转移:完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性,剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。转移瘤的所有原始部位需能被切除。肝切除是结直肠可切除肝转移瘤的一种治疗方法。当所有已知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。孤立肝转移留的预后由于多发肝转移。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展,可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗,不应常规应用。原发灶必需能根治性切除。某些患者可以考虑多次切除。

肺转移:完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移留的切除。原发灶必须能根治性切除,某些患者可考虑多次切除。

三、结直肠癌的放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)

(一)放射治疗适应症。

对于可手术切除结肠癌,术前术后辅助放疗无意义。放疗用于结肠癌仅限于以下情况:

1.局部肿瘤外侵固定无法手术;

2.术中局部肿瘤外侵明显,手术无法切净予以银夹标记;

3.晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时姑息止痛治疗;

4.如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时,也可考虑术中局部照射再配合术后放疗;

5.除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外,结肠癌的放疗应当基于5-Fu之上的同步化放疗。

(二)直肠癌的放射治疗。

放射治疗主要用于可手术直肠癌术前术后辅助治疗,不可手术的局部晚期直肠癌的综合治疗,以及晚期直肠癌的姑息减症治疗

1.直肠癌放疗使用原则

(1)采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗;

(2)放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术;

(3)术后辅助治疗病例在术后4周,身体基本恢复后进行;

(4)术前放化疗病例应在取得病理证实后进行。

2.直肠癌分期治疗模式

(1)I期(T1-2N0M0)经肛切除术后,如果为T1存在高风险因素(分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性)或T2病例应给予术后同步化放疗。

(2)II、III期(T3-4N0M0,T1-4N1-2M0),术前同步放化疗或术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗。

(3)T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势,低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率。

(4)IV期(T1-4N0-2M1),可手术切除的晚期直肠癌(局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除),如果病理分期为T3-4N1-2M1,建议术后辅助化疗后行盆腔同步化放疗。

(5)术后局部复发可再次手术切除病例,如果再分期为II、III期(T3-4N0M0,T1-4N1-2M0),且既往未曾接受放疗,建议术后同步化放疗不能手术切除的、复发无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌,进行同步放化疗,可以缓解症状,提高生存质量并延长生存时间,部分病例可转为可手术切除。

(6)如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。

(7)骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,可考虑局部放疗以减轻病人症状,改善生活质量。

、内科治疗

(一)辅助化疗。

1.辅助化疗的适应症

III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后的总生存提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅助治疗尚无肯定的结论,一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗,包括T4(IIB期)、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目


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王志东

主治医师

西安交大附属二院

老年肝胆外科

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