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甲减致高胆红素血症1例及文献复习

标签:新生儿疾病 典型病例 | 作者:谭晓风 | 发表时间:2015-05-25 23:01:22

临床资料:患者女,83岁,1967年曾因无明确诱因出现尿黄,住传染病医院诊断“黄疸型肝炎”,经治疗痊愈出院,后未再定期检查及服药,亦无明显相关不适。1993年又发作一次,亦住传染病医院治疗痊愈。2004年起发作渐频繁,2005年下半年后基本住院,有腹水,先后经“硫普罗宁(凯西莱)、茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸(思美泰)、熊去氧胆酸胶囊(优思弗)、补充白蛋白”等治疗,效不佳。因经费问题转我院要求在医疗保险用药目录范围内用药治疗。既往曾诊断“高血压病”并服药治疗,2005年下半年后停服降压药,血压维持在正常范围。心房颤动10余年。查体一般情况尚可,精神软,慢性肝病面容,皮肤、粘膜重度黄染,无肝掌,心脏听诊心律绝对不齐,心音强弱不等,未闻及杂音。腹部稍膨隆,软,无压痛,未触及包块,肝脾肋缘下未触及,移动性可疑阳性。入院前肝功:白蛋白34.4g/L,白球蛋白比1.2,总胆红素(TBil)129.6直接胆红素(DBil)85.8μmol/L,ALT82U/L,AST126U/L,γ-GT67U/L。乙肝表面抗体阳性,甲、丙、丁、戊型肝炎病毒标志均阴性。B超:肝硬化。

诊治经过:入院复查肝功与入院前结果间隔3天示: TBil 129.6μmol/L,DBil 85.8μmol/L,ALT90U/L,AST96U/L,γ-GT47U/L,ALP131U/L,胆碱脂酶43U/L。先后三次查AMAm2、平滑肌抗体、肝肾微粒体抗体-1型、肝细胞质抗体-1型、可溶性肝抗原抗体、抗核抗体测定、抗线立体抗体均阴性,SS-B/La、Scl-70、Centromere、Jo-1、抗ds-DNA、Histone、SmD1、u1-snRNP、SS-A/Ro60KD、SS-A/Ro52KD亦阴性。肿瘤抗原CEA、CA19-9稍偏高,AFP正常。MRCP报告:肝硬化,脾肿大,胆总管轻度扩张考虑炎症所致,胆囊异位伴慢性胆囊炎。鉴于患者要求治疗予熊去氧胆酸(尤思弗)等常规退黄及血浆支持、对症治疗,效亦不佳,ALT、AST虽较快恢复正常,但TBil最高达241.7μmol/L,DBil 176.0μmol/L。入院20天后因患者便秘经应用乳果糖、大黄苏打片、西沙比利等处理效果均不理想,考虑是否存在年老激素水平偏低致反应性减低,查甲状腺功能TT3 1.51 nmol/L,TT4 65.57nmol/L,FT3 3.10pmol/L,FT4 15.54pmol/L,TSH 3.51mIU/L(正常参考值:TT3 1.3~3.1 nmol/L,TT4 66~181nmol/L,FT3 2.8~7.1pmol/L,FT4 12~22pmol/L,TSH 0.27~4.2mIU/L)。予加用甲状腺片10mg,醋酸泼尼松 2.5mg每早一次口服。一周后偏秘基本消失,胆红素亦渐恢复,1月时TBil 170.2μmol/L,DBil 129.8μmol/L。其后因血浆及蛋白缺货补充减少,同时肺部感染,胆红素20天内反跳至TBil 193.5μmol/L,经积极补充血制品并控制感染,胆红素再次恢复后未再出现反复。其中在5个月时停用西沙比利等胃肠动力药能保持大便通畅,5个半月时停止输液,停醋酸泼尼松后半月查皮质醇正常范围,后未再应用;分别在5个月、5个半月及6个月时查甲状腺功能TT4、FT4均持续呈下降趋势,并有TSH偏高,渐甲状腺片加量至40mg,后考虑患者年龄及心房颤动未再继续增加剂量。7个月出院时TBil 43.6μmol/L,DBil 24.9μmol/L,白蛋白亦基本稳定在正常范围。1年后渐停服尤思弗并停补充白蛋白等。1年半时复查白蛋白49.4,白球蛋白比1.50,TBil 30.9μmol/L, DBil 13.5μmol/L,ALT51U/L,AST37U/L,γ-GT18U/L,ALP96U/L,胆碱脂酶94U/L,持续恢复中;甲状腺功能:TT3 1.92 nmol/L,TT4 81.85nmol/L,FT3 5.4pmol/L,FT4 16.40pmol/L,TSH 5.27mIU/L。

讨论:甲状腺功能与肝脏功能的相互关系:1982年在意大利Serono召开的内分泌与肝脏专题研讨会提出了“下丘脑——垂体——肝轴”新概念,并肝脏视为是使激素和其他细胞因子成为统一体的一个重要部位。Roth J. Intercellular communication: an attempt at a unifying hypothesis[J],Clin Res, 1983,31:354.

循环中甲状腺激素及其代谢物与肝脏产生的甲状腺素结合球蛋白、甲状腺激素结合前蛋白及白蛋白结合而运转。Bartalena L, Robbines J. Thyroid hormone transport proteins[J],Clin Lab Med,1993,13:583. 肝脏是甲状腺外甲状腺激素代谢的主要部位之一,甲状腺激素在肝脏内可被脱碘、脱氮或脱羧以及结合胆汁泌入胆汁等多种方式代谢,其中脱碘将T4转化有生物活性的T3是主要代谢途径。同时,T3、T4在肝脏内通过二期代谢转化反应、与葡萄苷酸和硫酸结合后进行肠肝循环或排于粪中。既往报道多见肝硬化时T3、T4水平偏低,或单纯低T3,并与肝脏病情的严重程度平行,郑明新,李继莲,张青华.肝病患者血清甲状腺激素水平变化及意义[J],上海医学检验杂志,2002,16(1):33-35。明亮,刘红春,张会娟.病毒性肝炎肝硬化患者血清甲状腺激素的变化[J],中国卫生检验杂志,1999,9(6):441-442。而本病例始终是TT4或伴随FT4降低,随着甲状腺片的补充、肝功能的恢复,且甲状腺片剂量渐加大的情况下,T3、T4水平开始反有下降的趋势,动态观察其下降时机与肝功较大幅度恢复基本平行,可能与肝病对甲状腺激素代谢的影响个体差异有关,在本病例中肝功能对甲状腺的影响主要是甲状腺激素的灭活而不是活性转化,两者平行的关系也证明甲状腺功能与肝功能密切的关联性。

文献中甲状腺功能对肝脏的影响也主要是从甲亢的角度考虑。Bianchi GP. Thyroid gland size and function in patients with cirrhosis of the liver[J],Liver,1991,11(2):71.国内关于甲减影响肝功能的案例报道也主要是酶谱变化。肖登奎.甲状腺功能减退致肝功不良一例[J],临床肝胆病杂志,2004,20(2):90。金翠香.甲状腺机能减退症致肝功能异常1例报告[J],中国校医,2005,19(4):188。而本病例主要以直接胆红素升高,酶谱基本正常。国外动物实验[Gartner, L. M., and I. M. Arias. 1972. Hormonal control of hepatic bilirubin transport and conjugation. Am. J.Physiol. 222: 1091-1099.]明确证实甲状腺素可通过影响钠-钾泵而致肝细胞非胆汁排泄性胆红素分泌异常,最终致直接胆红素升高,本病例有关胆汁排泄的碱性磷酸酶、谷胺酰转肽酶均基本正常与动物实验结果相符。

已有报道[李德泉,邝安,丁霆,等.肝硬化患者的甲状腺的功能状态观察[J],中华消化内科杂志1983,3(3):217-218。安子元,康栓平,梁广明.甲状腺素治疗肝硬化腹水15例的疗效[J],新消化病学杂志1995;3(3):145-146]认为,用小剂量甲状腺激素能提高血清白蛋白,较快消除腹胀等自觉症状。在本例中甲状腺激素对肝脏白蛋白合成的影响尤其明显,以至患者在甲状腺功能维持基本正常水平时,停止补充3月以上,白蛋白仍能保持在较高的水平,很好地减轻了病人心理和经济负担,提高了生活质量。但要注意的是其作用可能是缓慢的,本病例治疗中间曾因补充蛋白间隔过长及感染而致病情反复,临床中需要有充分的耐心,不急于求成。

这里甲状腺与肝脏功能的相互影响仅是诸多功能中某一个细小的方面,本病例的诊治开始并未考虑到这一点也是因为其少见性,国内文献无支持者,后查阅到国外实验性文献后才在开始甲状腺功能基本正常的情况下加用甲状腺片治疗,并实际上是带有试验性质的,是有效后谨慎地逐一停用其他药物的,治疗的成功说明在临床工作中必须充分考虑病人的个体差异,并在评估检验指标时充分考虑这种影响带来的干扰。


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副主任医师 教授

解放军101医院

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