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结石的微创治疗

标签:泌尿系结石 医学科普 | 作者:张树栋 | 发表时间:2013-05-22 10:14:32

泌尿系结石发病率为2%-3%,是泌尿外科的常见疾病,也是泌尿外科住院患者最常见的疾病之一。20世纪90年代以来,我科在国内较早采用经皮肾镜、输尿管肾镜、腹腔镜联合各种碎石工具来处理上尿路结石,对各类复杂性肾结石及危重结石患者的治疗具有丰富的临床经验,近10年来,我科几乎未行开放取石手术,超过99.5%的结石患者都可用微创技术治疗,且并发症极少。随着微创外科技术与腔内碎石器械的不断发展,我科在泌尿系结石微创治疗方面的临床和基础研究都有了长足的进步,逐渐已形成了具有自己特色的专科优势,尤其是经皮肾镜与输尿管镜技术已经达到国内先进水平。相关技术在我院2005-2010 年历届全国泌尿外科微创学习班中作手术演示,获得广泛好评,已发表统计源论著多篇。而且我们不断创新,与国际同步,将一些新的技术方法和碎石工具应用于这一领域,并通过学习班及著作、会议交流等形式向全国推广。

1. 经皮肾镜取石技术:

经皮肾技术作为腔内泌尿外科技术的一个重要部分,与输尿管镜术及体外冲击波碎石共同成为现代治疗上尿路结石的主要方法,在治疗方面具有开放取石手术所不能比拟的优势。随着腔内设备的不断改进,如气压弹道碎石、钬激光碎石、超声吸引碎石等,经皮肾技术在临床上的应用有了飞跃性的发展。

我院自 2004年开展经皮肾镜技术,通过超声结合X线定位建立标准皮肾通道或微造瘘通道,联合气压弹道或钬激光进行碎石取石,取得满意效果。对于各种需手术干预的肾结石,包括:单发和多发性结石、鹿角形结石、开放手术后残石、复发性结石、有症状的肾小盏结石或憩室内结石、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石等;以及各种输尿管上段结石如梗阻较重、长径>1.5cm的大结石、息肉包裹及输尿管迂曲、体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败等,均可应用经皮肾技术来治疗。目前已完成千余例经皮肾手术,一期结石清除率90%以上,仅2例术后因出血接受介入栓塞治疗。

通过临床经验的不断积累,并在各个技术细节上的不断改良和完善,我科经皮肾镜技术的治疗范围逐步扩大。对于复杂性的上尿路结石,如完全鹿角形结石、多发性肾结石伴有肾盏颈狭窄、无积水肾多发结石、伴有肾脏解剖异常的结石(如马蹄肾、海绵肾、盆腔游走肾) 、移植肾肾结石以及输尿管肾盂连接部狭窄或闭锁,甚至上尿路肿瘤的姑息治疗,都可以通过经皮肾技术来处理。对于一些疑难危重的病例包括孤立肾肾结石、肾感染性积脓、脊柱严重后凸或侧弯畸形、尿路完全梗阻,肾功能不全者、婴幼儿肾结石,均取得了满意的疗效。

在技术层面上不断创新,进行了一些难度大、风险高的经皮肾镜取石手术。经第10或11肋间入路建立皮肾通道,由于该径路易损伤胸膜或肺脏而较少被应用,是公认的经皮肾镜手术难点之一。我们在超声定位下行经上组肾盏入路经皮肾镜取石术,治疗复杂的鹿角形结石、肾上盏结石、复杂性肾下盏结石以及部分输尿管上段结石,疗效显著,一期结石清除率 88%,无气胸、血胸、脏器损伤等并发症出现。该技术相关研究在2008年全国泌尿外科年会结石会场作大会发言,并发表于《中华泌尿外科杂志》2011年第1期。

对于双侧上尿路结石(双肾结石、一侧肾结石一侧输尿管结石、双侧输尿管结石),在患者条件许可的前提下,施行一期经皮肾镜取石术,疗效显著,无严重并发症出现。在保障患者安全的同时,缩短治疗和住院周期,降低了治疗费用。该技术相关研究发表于《中国微创外科杂志》。此外,对于一些肾盏尤其是肾下盏结石,如处于硬镜的死角或角度不佳,常需体位排石或另建穿刺通道处理。软膀胱镜可以经18 F经皮肾造瘘通道碎石,配合使用钬激光,可在单通道下对多发肾结石或合并输尿管结石进行取石,结石取净率高。该技术相关研究已发表于《中华泌尿外科杂志》。

经皮肾镜技术在我院2005-2010年历届全国泌尿外科微创学习班中作手术演示,在我院举办的3次微创腔内泌尿高峰论坛作手术演示,获得广泛好评。其相关研究在2008~2010年全国泌尿外科年会结石会场多次作大会发言,已发表统计源论著多篇,并已通过学习班、会诊、论著、会议交流等形式向国内推广。

一期经皮肾镜碎石术治疗双肾复杂结石合并输尿管结石(术前、术后、取出的结石)

2. 纤维输尿管肾盂镜取石技术

20 世纪90年代以来,我科开始应用纤维半硬性输尿管肾盂镜取石术,目前拥有国际先进的纤维输尿管肾盂镜数套,并配备钬激光、气压弹道等多种碎石器械,套石篮、取石钳等取石器械。对于输尿管中下段结石(包括阴性结石)、ESWL治疗失败或形成输尿管石街者,输尿管镜取石成功率达到98%以上,无严重并发症,而治疗费用较低。输尿管肾镜还应用于经皮肾微造瘘通道碎石取石,疗效显著,此外联合钬激光可同时处理输尿管狭窄、输尿管息肉等。随着手术技巧的不断提高,对于输尿管入口或管腔狭窄、结石嵌顿重、多发息肉包裹、输尿管迂曲成角、解剖异常、盆腔肿瘤压迫等各种原因导致输尿管镜碎石困难者,均可取得满意疗效。

随着临床经验的不断积累,碎石技术越来越成熟,我们创新性的采用截石位架健侧下肢患侧下肢外展的体位,以及联合麻醉下输尿管镜弹道碎石,并且在输尿管镜碎石术后对碎石不满意或合并肾结石者联合ESWL术,可以使输尿管结石患者得到更加满意的治疗效果。上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭是危及患者肾脏功能及生命的泌尿外科急症,需要紧急处理,尽早解除梗阻。我科多次急诊行输尿管镜联合钬激光或气压弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭患者,及时的解除梗阻,保护了患者的肾功能。

注重创新,与国际同步,应用德国铂立可拆卸组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾盏和肾盂输尿管交界处结石,疗效满意,相关研究获2010年全国泌尿外科年会国际会场大会发言。输尿管肾盂镜取石技术相关研究已在《中国微创外科杂志》等统计源期刊发表多篇论著。

3. 后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术

作为国内最早开展腹腔镜微创手术的医院之一,腹腔镜技术目前已广泛应用于上尿路结石的治疗中,后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术具有损伤小、出血少、痛苦少、恢复快等优点,在治疗肾盂、输尿管上段结石时与其他治疗措施相比,具有优势:可一次取净结石,无需重复或多次治疗,并可同期行腹腔镜手术治疗并发的泌尿系疾病,如肾盂输尿管连接部狭窄、解剖异常等。我科已完成后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术多例,并同期完成腹腔镜肾盂成形术,疗效满意,无并发症发生。相关研究在统计源期刊发表论著多篇。(附图)

腹腔镜输尿管切开取石(术前、术后KUB)

4. X线和B超双定位的ESWL:

北医三院泌尿外科体外碎石中心成立于1989年,是国内起步较早的体外冲击波碎石中心,迄今已治疗泌尿系统结石逾12000例,患者遍及祖国各地,广受好评。20余年来,我们一直采用国内外领先的碎石技术,诊疗设备不断更新换代,在临床实践中积累了丰富的经验,始终保持着较高的治疗有效率。对于上尿路单发结石(包括伴有上尿路积水的梗阻性结石),总体治疗有效率在95%以上。目前,我科碎石中心已经形成了完整科学的治疗规范,实现了“精确,高效,微创,安全”的治疗目标。在多年的临床工作中,中心始终把患者的健康安全置于首位,术中采用全程心电监护,术后密切随访,无一例患者出现严重术后并发症。在国内较早引入X线和B超双定位的碎石机,可通过不同角度探查尿路结石,对于泌尿系统实现了“全覆盖”。双定位的优势在于处理X线难以辨别的结石,在操作过程中,既可以减少X线使用,又能够保证实时定位,使体外碎石技术达到最优化。对于一些罕见的疑难病例如胰肾联合移植术后移植肾输尿管以及膀胱多发结石也保持了不错的治疗效果。同时,结合临床病例,设计完成了科学严谨的临床随机对照研究,在2010年全国泌尿外科年会国际会场作大会发言,并发表相关的统计源论著多篇。

5.下尿路结石的微创治疗

经尿道膀胱气压弹道碎石术具有创伤小、成功率高、并发症少等优点,是目前我科治疗膀胱结石的标准方法。对于前列腺增生合并膀胱结石的患者,可以采用经尿道膀胱气压弹道碎石和前列腺电切同时进行治疗。我们创新性的采用经电切镜外鞘联合钬激光或气压弹道治疗膀胱结石,先插入前列腺电切镜外鞘,再通过该镜鞘插入输尿管镜或经皮肾镜进行碎石。另外,还可以通过输尿管肾镜气压弹道碎石治疗男性尿道结石。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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张树栋

副主任医师 副教授

北京大学第三医院

泌尿外科

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