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大面积重度烧伤病人的愈后11年随访

标签:烧伤 典型病例 | 作者:张树堂 | 发表时间:2014-05-28 16:13:03

人生中总会面临很多意外,有美好的当然也有不美好的。2003年我们报道了“治愈TBSA100%严重烧伤合并重度吸入性损伤一例” [1],至今已11年余。这些年来,我们采用家访,电话随访以及病人来院复诊等方式,了解患者的生活康复情况,其不但完全生活自理,而且利用网上开淘宝店,炒股等方式,创造了自己的新生活。

病情回顾:患者,男,24岁,2002年在室内工作时,不慎因180kg二甲苯爆炸而全身烧伤,伤后1小时入院,除头面部、会阴及双足底有4%深Ⅱo创面外,其余全身均为Ⅲo烧伤。入院后立即行高位大隐静脉切开置管快速补液,入院后3小时补液6200ml,同时行气管切开术及四肢、胸腹部焦痂切开减张术,伤后第一个24h补液17500ml,平均尿量90ml/h,伤后24h行“四肢、胸腹部切痂异体皮移植术”及“头皮削痂术”,(照片2,头皮深度烧上情况)切削痂面积共51%,先后行10次手术,59天拔出气管套管,后经综合治疗,伤后140天创面痊愈。然后开始循序渐进的康复治疗。予以每天洗浴、主被动按摩、穿弹力衣裤、戴弹力面罩及手套;并在病床上坐、卧、侧身,床旁双腿下垂、站立,双人搀扶迈步,单人单拐前行,双拐行走,推扶轮椅行走。同时坚持双手每个手指按摩,双手在水中抓握鹅卵石、健身球、拿筷、握笔等,双足穿内增高的多层鞋,每7-12天去掉一层内垫。每次锻炼都要到病人感觉劳累,疼痛不适时才休息,休息后再进行,教会病人持之以恒,认真锻炼。

康复中病人有畏难情绪时,医护人员及家属共同做工作,就找出以前病人的照片,或身残志坚的英雄先进人物鼓励病人,如一个双上肢截肢后的病人,用双脚写字、吃饭,以这种自强不息的精神,鼓励病人树立信心,憧憬未来。

回想当年敢于在伤后24小时手术,一是既往我们积累了一些休克期切痂的经验[2],二是病人情况完全符合休克期切痂的指征[3],再者从病人入院时,即给予心理安慰治疗[4],使其认为一定能痊愈出院。并让病人在术后3天即开始做一些表面静而内在肌群舒缩活动,因为持续的主、被动锻炼,可维持肌肉泵的正常推进功能。也是对抗水肿的有效方法,也能起到改善局部循环、代谢,预防粘连以及僵硬等情况发生[5]。

烧伤病人的基础代谢率随烧伤总面积的增加而升高,但当烧伤面积超过60%时,代谢率最高达正常的2倍左右,此时机体的反应能力已是最大限度. [6]我们除了按照教科书供给病人能量营养外[6,7],还十分重视脂溶性维生素的补给,严重烧伤早期血清中,维生素A、D含量下降,从而增加其相关疾病的发生率,如应激性溃疡出血几率增加,表皮生长迟缓,影响创面修复,加重缺血后再灌注时氧自由基对组织的损伤,内脏并发症及感染机会增多,而适时适量的补充维生素A、D、E对于烧伤治疗作用不可低估[8]。维生素A与细胞膜功能状态密切相关,在应激情况下,维生素A具有降低血液糖皮质激素水平的作用。维生素E的免疫调节作用与其具有抗氧化作用有关,尚可降低应激情况下外周血液糖皮质激素水平。维生素E对细胞内前列腺素、白三烯类物质的合成也有调节作用。维生素E、C、A以及β-胡萝卜素,因其抗氧化性能显著亦成为抗氧化维生素[8]。

临床上我们用“十二早一晚一贯穿”的救治原则[9],对于早期抢救病人生命及后期康复,也起到了重要作用。如早切痂去除了感染源,早用高效抗生素控制了感染,早做心理治疗,使病人从入院就树立起一定能够康复的信心。将病人的功能康复贯穿烧伤救治的全过程。早期翻身时就注意四肢的摆放呈功能位,肢体外展、抬高、外旋,1-2小时变换一次姿势。以便促进指体肿胀消退,维持改善关节活动度,减轻组织关节粘连发生。还随时清除五官的分泌物,自制头圈防止枕部发生褥疮,防止双耳受压,发生耳软骨炎。

另外病人出院后,将家里的淋浴间,改装修建成一个大桶状浴缸,进出时门可以拆卸,洗浴时水的温度、深度均可调控,里边可以放置坐椅,病人可以自己洗浴,也可由他人帮助洗浴,对其锻炼康复也起到了一定的作用。

目前患者除枕部有少许头发外,无眉毛,无胡须,双侧小耳畸形,但四肢活动自如,重睑大眼,口鼻面部均如常人。11年过去了,患者能靠自己一双长短不齐的手指通过淘宝网购,炒股,买基金等方式获得收入,加之伤残补贴,生活上完全可以自给自足,和常人一样愉快的生活着。通过这种全方位救治,病人达到烧伤部位的外观与功能的较完美愈合,做到了伤而不残,残而不废,最后成为不增社会和家庭负担的有用之人。

正如姜笃银、胡大海、贾赤宇三位著名教授主编的专著中的短评写道:“这么危重的患者,早期受烧伤、疼痛、手术的打击未发生Curling溃疡,重度吸入性损伤,50余天气管插管未引起严重的肺功能障碍,未发生肾功能不全,未发生MODS,未发生脓毒血症等,该患者能存活下来且生活自理,实属奇迹。”[10]

参考文献:

1.张树堂,李时仁,田社民,等. 治愈100%TBSA严重烧伤合并重度吸入性损伤一例.中华烧伤杂志.2003,19(1):54.

2.张树堂,牛希华,娄季鹤,等.

大面积深度烧伤休克期切痂植皮.中华整形烧伤外科杂志.1998,14(5):338-340.

3.郭振荣,盛志勇. 慎重稳妥地开展大面积烧伤休克期切痂植皮.中华整形烧伤外科杂志,1998,14(5):321-322.

4.张树堂,张红卫,谭秀丽,等. 烧伤病人临床心理分期及治疗.第三军医大学学报,2000,14(5):340.

5.张树堂. 手部深度烧伤早期功能治疗.

现在康复,1999,3(8):907-908.

6.黎鳌. 烧伤治疗学. 北京:人民卫生出版社,1997:464-466.

7.汪仕良,邓诗琳. 烧伤代谢营养学. 河北科学技术出版社,2009:134-149.

8.张树堂,娄季鹤,娄筱爱,等. 烧伤病人血清维生素A、D、E含量研究.河南医学研究,1994,3(3):225-227.

9.张业龙,李树仁,张树堂,等. Ⅲ度90%以上严重烧伤病人救治的临床研究.基层医学论坛,2007,11(17):35-36.

10. 姜笃银,胡大海,贾赤宇.

创烧伤整形外科查房记录.北京:科学技术文献出版社,2013:174.


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张树堂

主任医师 教授

澳门星际网站|郑州大学第一附属医院

烧伤修复重建科

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